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김종길칼럼
내용
소개의 말씀;
현재(2003년) 대한신경정신의학회 회장 이고, 원로인 김상태박사의 을지병원학회지에 실었던 논문을 한글세대에 맞게 한글 버전으로 옮깁니다. 이 방면의 드문 연구논문 중에 하나여서 관심있는 분들에게는 도움이 될 것입니다.
서론;
유독 인간만이 친부의 종족보존본능인 성을 인간관계 성에로 발전시켜 이성간의 애정이 한 가지 궁극적인 표현인 성생활의 특전을 누리고 있다. 이러한 부부간의 단순한 동물적인 성교행위만이 아닌 성생활이 실생활의 매우 중요한 한 부분인만큼 자연 성기능상의 문제와 장애로 많이 반영될 수밖에 없다. 실제로 성교육의 부족이나 결여, 성과 성기능에 대한 개인적 편견과 사회문화적 부정적 태도, 나아가 각종의 정신병리적인 심적 갈등, 특히 부부간의 애정상의 모든 문제와 갈등 등이 성생활에 직접적인 영향을 미치거나 아니면 이들의 발산수단으로서 성생활을 이용하기 아주 쉽기 때문에 원만한 성생활을 영위할 수 없을 뿐 아니라 오히려 성기능상의 커다란 문제와 장애를 야기한다. 더욱이 성기능상의 문제와 장애는 다시 새로운 정신병리를 일으키거나 기존의 병리를 악화시키고 배우자의 정신병리를 야기할 수 있고, 부부간의 애정관계에 균열을 일으켜 가정파탄을 일으키는 악순환을 거듭하기도 한다. 인간의 이러한 성기능장애에 대한 치료법은 인류의 역사의 기록과 같이 그 역사가 길다. 동서양을 통하여 과거 수많은 성전과 인간의 이러한 성기능장애에 대한 치료법성기능장애의 치료법이 있었으나, 어디까지나 미신적인 관념, 주관적인 경험, 사회적 도덕적 영향하에서 유래된 치료법일 뿐이었고, 과학적인 치료법이 등장하게 된 것은 불과 1900년대 초반 이후로 Freud의 정신분석학이었으나, 그 효과는 제한적이었고, 실제적으로 효과적인 치료적 성과를 거두게 된 것은 1960년대 이후로 행동요법과 정상적인 성기능과 그 장애에 대한 객관적 과학적 연구결과를 토대로 한 성치료법(Sex Therapy)이다.
실제 급변하는 현대 우리 사회에서 미풍양속의 급속한 도입으로 인한 사회양상과 가치관의 변천, 핵가족에로의 가족 제도의 변천을 통한 부부중심의 가정 생활, 신속한 매스콤을 통한 성지식의 보급과 확대와 서양의 recreational sex의 풍조나 성의 개방풍조
에 힘을 입어 성기능상의 호소가 증가하는 추세에 있고, 또 최근 등장한 서양의 성치료법에 대한 오해가 많음이 사실이다.
그러므로 필자는 성기능장애의 연구나 치료법의 변천과정, 정상적 성기능에 대한 최근의 연구 결과, 그리고 성치료법에 대하여 개관하여 보고자 한다. 그러나 성기능장애의 구체적인 원인과 치료기술에 대하여서는 다른 기회로 미루고자 한다.
성연구와 성치료법의 변천
인간의 성기능장애의 존재와 그 치료방법은 역사적 기록에서 찾아볼 수 있듯이 그 역사가 길다. 그러나 성기능장애는 물론 정상적인 성기능에 대한 과하적인 연구와 치료법이 등장하게 된 것은 불과 1960년대 이후이다. 전술한 바와 같이 성기능장애가 환자에게 주는 고통과 환자나 배우자에게 제공하는 정신 불건강상의 영향과 심지어 가정파탄에 이르게 하는 악영향의 커다란 비중에도 불구하고 성기능과 그 장애에 대한 과학적인 연구와 치료법이 너무나도 지연되게 된 이유로는 성기능과 그 장애에 대한 원시적 미신적 질병관, 성을 타부시하는 사회적 도덕관, 성기능장애에 대한 호소가 주관적인 점, 성기능과 그 장애에 대한 표현의 기피현상과 객관적 과학적 연구의 제반 저해요인, 그리고 성기능 장애의 치료에 있어서 치료자의 간접적인 개입 등을 들 수 있겠다. 성기능장애에 대한 고대의 치료법은 지위나 명성이 있는 분의 기록에서 찾아볼 수 있다. 기록상의 성기능장애자들은 거의 대부분이 남성이었다. 하기야 금세기까지도 여성은 성적 본능이나 지적 욕망 혹은 성취 욕망이 없거나 적다고 알았다. 반면에 남성의 정력과 사내다움을 용감무쌍, 통솔력, 군인적성, 신적인 영향력 등으로 긍정적으로 관련시켰고, 반면에 발기불능과 사내다움의 결여를 수화실패, 수렵어획불량, 한발, 전쟁에서의 손실의 원인으로 돌렸다. 그래서 왕이나 지휘관의 발기불능이 알려지거나 소문이 나면 추방, 살해, 교체될 수 있었고, 후계자 양성을 생각하였다. 또 미신적으로는 마녀나 악마가 주문을 남근근부(男根根部)에 보이지 않게 결찰해 놓음으로서 발기불능이 된다고 믿어 치료방법으로서 마녀를 처형하기도 하였다.
20세기 초반까지도 서구의 기독교사회는 남성의 성기능장애를 도덕적 원인으로 돌려 신의 징벌, 자위행위 같은 과도한 성행위, 성교시의 지나친 성적 흥분, 과도한 성교, 성교의 지나친 연장, 비정상적인 성교 자세, 음녀와의 성행위 때문이라고 믿었다. 그래서 승려가 치료하거나 미약(媚藥)을 쓰거나 의사의 충고와 약물로 치료하였다.
1900년경에 와서 성과 성도착증에 대한 연구가 시작되었다. Krafft-Ebing의 성도착증에 관한 Psychopathia sexualis(1866)가 나왔고, 베를린에서 성과학연구소(Institute fuer Wissenschaft)가 1897년 창설되었다. 그러나 성기능장애의 병적 요인이 무엇이며, 일반의학적 원리에 입각한 치료를 위하여 언제 발견하여야 할까가 으뜸가는 지표였을 뿐 남성 성기능장애의 치료법으로서는 아직도 각종의 약물요법이었고, 음약, 무녀의 주술, 각종의 신체적 조작법을 꾀하기도 하였다.
1900년대 초반에 와서 비로소 성의 중요성이 부각되기 시작하여 성기능의 정신건강상의 역할이 공개되었다. Freud는 노이로제의 임상적 치료경험에서부터 당시에 억압되어 온 성이 바로 노이로제의 커다란 원인임을 주장했다. 성은 Freud의 모든 이론의 하나의 근간을 이루고 있다. 이 점은 특이 성욕론(libido theory), 유아성 성욕(infantil sexuality), 에디프스 콤플렉스(oedipus complex), 정신성적 인격발달(psychosexual
developement) 등의 개념으로 잘 나타나 있다. 그런데 Freud는 전희나 전쾌감은 유아적인 것이고 질 오르가즘 즉, 종말쾌감이 성숙된 것이고 전쾌감의 획득은 성적인 목적을 성숙하게 하는데 장애물이라고 믿었다. 이러한 Freud의 개념은 최근에 와서야 잘못임이
밝혀졌다. Freud에 뒤이어 Havelock Ellis는 성심리연구(Studies in the Psychology of Sex, 1936)를 저술하였고, Kinsey는 1938년 창설한 성연구소(Institute for sex research)
에서 성행위에 대한 조사연구를 하여 남성의 성행위(Sexual Behavior in the Human Male, 1948)과 여성의 성행위(Sexual Behavior in the Female, 1953)를 출간하였다. 그러나 이 조사보고서는 성기능자체에 대한 직접적인 관찰이 결여되어 있다. 그러나 이러한 성연구의 진전에도 불구하고 성기능 장애의 치료법으로서는 1960년대 중반까지는 Freud 의 역동적 정신치료가 선택치료였다. 이러한 치료의 결과는 인상적이지 못했고, 일관성이 없었다.
1960년대에 와서 Wolpe와 Eysenck에 의한 정신요법으로서 행동치료기술이 고안되었는 데, 성기능장애에 이러한 치료 기술을 이용한 정신치료가 성공적인 결과를 거두기도 하였다. 동시에 생식생물학연구재단(Reproductive Biology Research Found ation, 1954)을 창설한 Masters와 Johnson부부는 성에 대한 전통적인 타부를 깨고 인간의 성교와 성기능장애에 관여하는 심리적 및 행동적 양상을 직접 관찰, 신체적 측정, 천연색 영화의 방법으로 정상적인 성반응을 정립하여 성기능의 새로운 시대를 전개하였다. 또 "성기능장애"의 치료법으로 단기의 행동적 방향의 정신치료법인 성치료법 성(性治療法)을 고안하여 고도의 치료적 성공을 거두었다.
우리의 실정에서는 과학시대인 현금까지도 남성의 성기능장애를 양기부족이나 신체적 허약 등의 신체적 요인으로 돌리는 경향이 농후하고 각종의 정력제 및 미약(aprodizia) 라는 한약제를 주로 사용하고, 여성의 성기능을 무시하여 버리려하고, 여성 자신도 성기능장애를 감수하거나 체념하려는 경향이나 풍조가 아주 짙다.
성기능계와 성반응주기
성교의 행위에서 인간을 지도할 본능은 없고 성생활은 본능적인 것이 아님으로 정상적인 성행위를 습득하지 않을 수밖에 없다. 성기능없이 생식할 수 없으나, 생식없이 성기능을 가질 수 있다. 생식에 대하여서는 많이 연구되었으나, 성기능장애에 대한 연구는 전술한 바와 같이 최근의 일이다. 이러한 성기능장애를 이해하고 고치려면 고장난 기계를 고치려할 때 그 기계를 이해하고 좋은 조건하에서 어떻게 작동하는가를 알아야 하듯이 정상적인 성기능을 알아야 한다.
1. 성기능계
성적 기능도 다른 신체기능과 마찬가지로 하나의 계통으로 이루어져 있고, 생물학적 성, 성적 동일성, 성별관, 성적 역할행위로 구성되어 있다.
(1) 생물학적 성;
남녀의 신체적 성별은 수정시에 이미 부모로부터 받은 성염색체의 조합에 의하여 결정된다.
이 XX 혹은 XY 성염색체 조합은 성소(性巢) 혹은 생식소(生殖巢)의 성을 결정하고, 이 미분화된 성소를 태아의 난소(卵巢, 12주)와 고환 혹은 정소(精巢, 6주)가 되게 진행시킨다.
이 성소는 태아적 성호르몬을 분비한다. 발생학적으로는 원형적인 태아는 여성이지만, 이 성호르몬이 외부성기의 남녀이형(男女異形)으로 분화시켜 일차적 성징을 이루고 또 뇌(시상하부)로 하여금 이형(異形)의 성기능 양태를 형성하게 한다. 고환에서 분비하는 안드로젠(androgen)은 남성적 외부 성기로 분화시키고, 뇌로 하여금 성적 비주기성과 남성적 성행위양상을 결정지우게 한다. 그러나 태아가 난소를 가진 여성이라도 안드로젠의 영향하에 있으면 외부성기는 남성의 성기같이 되고 뇌의 시상하부의 성적 주기성에 영향을 미친다.
외부성기의 차이(일차적 성징)는 동성(同性)의 행동과의 동일화 과정을 밟아 신체심상 (body image)을 형성하게 된다.
이상의 제반요소들이 사춘기 이전의 소년소녀의 성적 동일성과 성별관을 형성하는데 관여하기도 한다.
이러한 일차적 성징에서부터 사춘기에 이르게 되면 남녀 각각의 성호르몬(안드로젠, 에스트로젠 estrogen과 프로제스토론progesteron)의 급격한 분비증가로 이차성징을 각각 나타내고 생식기관은 성숙된다. 이로서 생물학적 성은 완성된다.
여기에다가 이성적 성욕과 리비도와 이성에 대한 성적 역할이 관여하여 비로소 성년의 성적 동일성과 성별관, 그리고 성적 역할행위가 이루어진다.
이 생물학적 성의 장애는 사소할 수도 있고, 심할 수도 있다. 만일 생물학적 성의 주된 해부학적 혹은 생리학적 장애가 있다면 양성(兩性)의 문제를 나타내고, 어려서 교정되지 못한다면 장차 성적 동일성, 성별관, 그리고 성적 역할행위상에 커다란 갈등을 초래하게 된다.
(2) 성적 동일성
상당기간 지속되는 남자다움이나 남성적인 것 혹은 여자다움이나 여성적인 것에 대한 심리적 내적인 느낌을 말한다. 이것은 소아에게 부과된 과제요 임무이다.
이 성적 동일성은 부모가 어린아이에게 반응하여 보인 방법들에 의하여 많이 영향을 받는다. 소아는 모호한 생물학적 성적 특징 밖에 없지만, 부모가 소아에게 행한 명백한 성적인 교육은 보통 확고한 성적 동일성이나 성별관을 이루게 한다.
성적 동일성의 핵심은 보통 18개월 이전에 이루어짐으로, 이 시기 이후에 성적 동일성을 변화시키고자 하는 처사는 현명하지 못하다.
거의 모든 사람은 성적 동일성의 심한 결함없이 성적 분화와 발달을 하여 나가나 모호한 신체적인 성적 외형에다가 모호한 성적 교육을 받은 자는 성적 동일성의 혼란이 있고, 심한 경우 이성에 속한다는 확신하에서 자신의 신체적 외형과 사회적 여건을 거부하
여 성전화하려는 장애자도 있다.
(3) 성별관(性別觀)
남성과 여성에 대한 성별감을 말하여, 거의 예외없이 3세경에는 그 핵심이 일반적으로 완성된다.
이 성별관의 심한 장애는 성도착증을 일으킨다. 의상도착증, 노출증, 동성연애, 성전환 등이다. 특히 동성연애는 성별관 장애의 특수한 경우로 자신의 성적 동일성에 대한 아무런 의심마저 없다.
(4) 성적 역할행위
사춘기에 확립되는데, 성행위와 성별행위로 구별된다.
성행위는 성적 쾌감, 결국 오르가즘(신체적 성)에 대한 욕구에 기반을 두고 있으며, 생물학적 성과 성적 동일성이 건전하여야 한다.
성별 행위는 성별에 따른 행위이다. 이는 전통적으로 전해지거나 부과됨으로 사회문화적 여건에 따라 매우 달라진다.
다음에 언급할 성행위상의 성반응주기와 그 장애는 전자의 범주에 속하고, 이성관계는 후자의 범주에 속한다.
2. 성반응주기
인간의 정상적인 성교나 성생활에서 일련의 독특한 생리학적 성반응들이 성인 남녀에서 각각 일어나는데 이를 성반응주기라고 한다.
Masters & Johnson은 이 주기를 별개의 4단계, 즉 흥분기, 평탄, 절정기 혹은 극치기, 그리고 해소기 혹은 쇠퇴기로 구분하였고, 또 이 4단계는 만인 공통의 성반응이고, 신체조직은 혈액의 축적과 근육긴장의 증가가 두 가지 기본적인 반응이라고 지적하였다. 혈액의 축적은 신체의 내부조직이나 표면에 종창과 홍조를 초래한다. 종창은 발기조직(남근, 음핵, 유두)에 특히 오며, 비발기조직(유방)에도 올 수 있다. 피하의 울혈(鬱血)은 성적 흥분의 특수소견으로 안면의 성적 홍조를 초래하고, 유방이나 다른 신체부분에도 올 수는 있으나, 만인 공통의 소견이 아니라서 여성의 75%에서와 남성의 소수에서 나타난다. 기타의 신체적 반응으로서는 성적 긴장이 고조됨에 따라 심작박동수와 혈압이 상승하고, 오르가즘의 동안이나 직전에 발한이 있으나, 항시 모든 경우에 오는 것은 아니다.
근육의 긴장과 경련은 성행위에 관여하는 근육이든 아니든 간에 전신의 근육에서 온다.
어떤 근육의 긴장은 의식적으로 오나, 다만 이것을 조절할줄 아는 사람에서만 오며, 다른 근육의 긴장은 무의식적으로 오는데 만인 공통의 기본적 반응이다.
제1기 흥분기
우선 성적 흥분은 다양한 성적 자극에 의하여 유발된다. 특히 성적 환상같은 심리적 자극과 성감대의 애무나 키스같은 촉(觸)자극을 비롯하여 시(視)·후(嗅)·청(聽)자극과 같은 각종의 관능적인 생리학적 자극으로 잘 유발된다. 그런데 여성에서는 촉(觸)자극에 예민하나, 남성에서는 시(視)·청(聽)자극과 성적 환상에 예민한 편이다. 이러한 성적 자극이 중추성으로 오던 말초성으로 유발되던 간에 성욕이 발동함과 더불어 성적 흥분 반응들이 일어나는 시기가 이 단계이다.
효과적인 성적 흥분자극을 받은지 10초 이내에 남성에서 남근의 발기와 여성에서 질 (膣)내 윤활화(潤滑化) 상태가 특징적으로 초래된다. 아울러 전신적으로 혈관과 근육의 긴장이 생기로 호흡은 깊어지고 심장박동수가 증가하고 혈압이 상승한다.
남성에 있어서 발기는 남근의 소동맥의 충혈확장으로 음경의 해면체 내 공동이 혈액으로 충만되고 이로서 정맥이 압박을 받아 음경정맥에 설치된 특수밸브의 폐쇄작용으로 혈액의 유출을 방지하여 남근에 수압을 가함으로서 남근이 단단하게 팽대해짐으로써 이루어진다. 동시에 음낭은 두터워지고 당겨올라가게 된다. 유두도 발기되긴 하나 반드시 오는 반응은 아니다.
여성에서도 국소혈관의 충혈현상으로 음핵은 팽창하여 단단해지고 국소음순은 더욱 두터워지고 유두는 발기 된다. 아울러 질은 질벽 주변 정맥총의 확장에 의하여 맑은 윤활 액체가 분비됨으로 질의 벽은 자색으로 변하고 윤활하게 되고, 더욱이 자궁 전체가 골반
속으로 당겨 올라감으로서 질의 내부 2/3 부위는 풍선처럼 확장된다.
이 시기가 얼마나 오래 지속하는가는 성적 자극의 정도 여하에 좌우된다. 자극에 매우 흥분적이면 빨리 다음 기를 형성하여 이행하나, 자극이 너무 약하거나 경미하면 이러한 반응들이 수분에서 수시간 지속하거나 성교 전체를 통하여 성적 경험은 이 시기에 그치고 만다.
제2기 평탄기
적당한 성적 흥분자극이 더욱 지속되면 흥분기에 이어 절정기 혹은 극치기 직전까지의 성적 흥분반응이 더욱 고조된 시기로 이행된다. 이 시기에는 혈관 충혈이 더욱 심하게 일어난다.
그래서 남성의 남근은 최대한으로 단단하게 팽대되고, 자주색으로 변하고, 고환은 크기가 50%나 더 증가하고 당겨올라붙게 된다. 또한 요도에서 2∼3방울의 점액이 나오는데 요도의 쿠퍼씨선의 분비물이다. 여성에서 음핵은 더욱 단단하게 팽창하게 되고, 치골 융합부의 후방으로 당겨 올라가 음경의 촉자극을 받기 어렵게 된다. 대소음순은 더욱 고조된 혈관충혈로 한층 팽창되고 특히, 소음순은 적색 내지 진한 자주색으로 변하고, 양음순의 사이가 벌어지게 된다. 발토린씨선이 점액을 분비하여 전정부를 윤활하게 한다. 질에는 점액성 윤활액의 분비가 증가하고 진한 자색으로 변하고 특히 질외부 1/3부위에서 최대로 팽창됨과 동시에 특징적인 근육수축이 있는데 이를 '오르가즘 승강장'이라고 한다. 질의 내부 2/3부위는 자궁이 더욱 상행함으로 더욱 풍선처럼 확장된다. 이 단계의 말기에 가면 자궁은 지속적인 강한 수축을 일으킨다. 또 유방은 크기가 25% 증가한다.
남녀 공히 회음부의 근육들의 수의적인 경련 수축을 일으키고, 다른 근육들의 긴장과 경련이 있고, 특히 여성에서는 발목의 근육경련이 있다. 혈압은 더욱 상승하고 과호흡이 일어난다.
이 단계의 지속기간도 성적 자극의 흥분성 정도 여하와 배우자의 반응에 좌우되는데, 보통은 30초에서 수분까지 계속된다. 그런데 이 단계의 지속기간이 성반응에서 가장 결정적인 부분의 하나인데, 남성에서 이 시기가 너무 짧고 반면에 여성에서 너무 길거나 보통이라도, 또는 남성에서 보통이나 여성에서 너무 연장되면 여성은 성교에서 좌절과 실망을 경험하게 되고, 남성에게 성적 '무능'이라는 딱지를 흔히 붙이게 된다.
제3기 극치기, 절정기 혹은 오르가즘
음경이 질 속을 팔천이심(八淺二深: 8회 얕게 2회 깊게), 약입강출(弱入强出:약하게 들어오고 강하게 나감), 우왕좌왕(右往左往: 좌우로 왔다갔다)하는 율동운동을 통하여 남녀 공히 가장 강력한 성적 쾌감을 경험하는 시기이다.
남성에서는 곧 사정할 것 같은 주관적인 감각 즉 방사(放射)가 있는데, 내부생식기-수정관, 전립선, 정낭-의 반사적 수축으로서 정액을 후부요도로 방출하고, 뒤이어 눈 깜짝할 사이에 남근의 근부구근(根部球筋)과 회음부근(會陰部筋)의 수축이 합세하여 요도 밖으로 정액을 사출하게 된다. 이러한 반응은 부고환, 수정관, 사정관, 전립선, 정낭, 그리고 요도의 0.8초 간격으로 4∼5회의 율동적인 경련으로 일어나게 된다.
여성에서는 음경(陰莖)으로 인하여 음핵과 소음순, 질입구의 성소체의 흥분자극의 유발로 질의 '오르가즘 승강장'이 0.8초 간격으로 3∼12회의 불수의적 경련이 일어남이 특징적이고, 자궁도 긴장성 경련이 오며, 전신으로 경련이 파급된다.
이때에는 남녀 공히 내외 항문 괄약근(內外 肛門 括約筋)의 불수의적 수축이 있고, 여러 신체장기의 경련들이 0.8초 간격으로 오게 된다. 더욱이 큰 근육군의 수의적, 불수의적 운동들이 동반되어 얼굴을 찡그리고, 발성이 있고, 손목과 발목의 경련이 나타나고, 혈압은 20∼40mmHg 더 상승하고, 심장박동수는 120∼160으로 증가한다.
이 단계는 3∼15초 동안 계속되고 의식이 약간 혼탁해진다.
제4기 해소기, 회복기, 또는 쇠퇴기
성기를 비롯한 신체조직의 울혈과 근육의 긴장이 원상의 이완(휴식) 상태로 돌아가는 시기이다. 그런데 절정기가 일어나게 되면 빨리 해소가 되나, 그렇지 못하면 2∼6시간의 해소기간이 요하고, 초초감과 성기의 통증이 동반된다.
남녀간의 이와 같은 성반응주기는 성적 자극과 반응의 복잡한 연쇄반응이고, 자극-포만의 효과에만 따르지 않고, 또 이 성반응은 노경에까지 지속하나, 각 단계를 구별하기가 모호하다. 그리고 성반응주기는 자연의 기본적 목적인 생식을 위한 성기능과는 달리 정신심리적 발달요인, 사회문화적 여건, 조건화된 학습적 경험적 요소, 이성간의 애정의 표현이 성생활에 대한 심리적 태도 등이 다 직접적으로 성반응에 영향을 미치므로 매우 복잡하다. 하여간에 성반응은 심리적 요소와 신체적 요소의 복합반응이다. 사랑의 바탕위에서 영육(靈肉)의 자연적인 울림이다.
성기능장애(性機能障碍)
남녀의 성반응들은 전술한 바와 같이 성기를 중심으로 하여 일어나고, 휴식 중의 성기를 자연의 기보적 목적인 번식 뿐 아니라 이성간의 애정적 성생활에 효과적인 기관으로 변형시키는 것이다. 축 늘어진 요도의 남근이 생식가능한 음경의 발기로 변형되고, 건조하나 잠재력을 지닌 질의 공간이 열리고 윤활화되고 충혈된 용기로 변형된다. 얼핏보면 남녀의 성반응은 단독반응으로 여겨진다. 남성의 발기는 사저에 선행하나 여성에서 성기의 윤활화와 종창은 오르가즘을 절정에 이르게 한다. 그러나 남녀의 성반응은 실제적으로 별개의 단계로 구성되고, 이 단계들은 남녀에서 해부학적으로 생리학으로나 다 유사하다. 이 단계들이 별개로 억제되면 다른 기능장애를 일으킨다.
성반응의 첫 부분은 성기의 혈관성(血管性) 울혈(鬱血)이고, 둘째 부분은 오르가즘으로서 본질적으로 성기 근육의 일련의 불수의적 간대성 경련이다.
남성에서 발기는 남근의 혈과울혈로 이루어진다. 부교감신경에 의한 남근소동맥의 확장과 교감신경에 의한 남근 정맥관의 특수밸브의 폐쇄작용으로 혈액이 남근의 특수 해면질내에 막힘으로서 오는 수압기전으로 남근이 확장(길이만 해도 7∼11㎝에서 14∼18㎝로) 되고, 단단해져서 발기된다. 오르가즘은 별개의 반응으로서 남성에서는 두 가지 요소-방사와 사정-로 구성된다. 방사(emission)는 교감신경의 매개로 내부생식기-부고환, 수정관, 전립선과 사정관-의 반사적 수축으로 사정액을 후부요도로 사출한다. 사정은 눈 깜짝할 사이에 뒤따르는데, 남근의 기저부의 횡문근들의 수축으로 되어 있다. 이러한 오르가즘은 생식기 근육들의 0.8초 간격으로 4∼5회 율동적인 경련으로 되어 있다.
여성에서도 두 가지 유사한 일이 일어난다. 성적 흥분을 일으킴에 대한 반응으로서 음핵, 음순과 질주위 조직은 혈관울혈을 초래한다. 그런데 여성은 남성에서의 특수해면질을 갖고 있지 않아서 울혈성 종창은 더욱 널리 퍼져 있고, 발기 대신에 '오르가즘 승강장'을 형성한다. 또 성기의 울혈은 윤활액을 삼출하여 질을 윤활하게 한다. 더욱이 내부의 질벽의 평활근이 확장하여 질 내부를 풍선처럼 확장시키고 자궁을 상승하게 한다. 여성의 오르가즘은 남성에서와 대조적으로 한 가지 요소로만 구성되고 방사기가 없다. 간대성기는 엄밀히 유사하고, 치골미골근(恥骨尾骨筋)은 물론 음경발기근과 구해면체근의 0.8초 간격의 수축으로 되어 있다. 그런데 여성 성반응의 말초적 신경지배는 아직 연구가 완료되지 않았으나, 자율신경계의 지배를 받을 것으로 유추할 수 있다.
이러한 반응들이나 구성 단계들의 어느 것이 장애를 받을 때 "성기능장애(sexual dysfunction)"가 오며, Masters & Johnson이 도입한 용어이다. 6가지의 성기능장애가 있고, 남녀 각각 3가지이다.
발기불능(impotence)
남성의 발기반응의 장애인데, 성반응 중 발기성 혈관 울혈요소의 억제에 한할 때 초래된다. 그러나 사정할 능력은 보유하고 있다.
조루증(早漏症, ejaculatio preacox)과 지루증(脂漏症, ejaculatio retarda):
사정의 두 가지 장애이다. 조루증은 사정반사를 수의적으로 적절히 조절하는데 대한 실패로 오며, 결과적으로 절정의 경험이 너무나 빨리 온다. 반대로 지루증은 사정반사에 대해 불수의적 과대조절로 기인하며 적당한 자극을 받음에도 사정반사를 유발하는데 장애가 있다.
질 경련(vaginismus)
남성에서 유사장애가 없는 독특한 여성 성기능장애로 질입구의 근육들이 음경을 삽입하려는 시도가 있을 때 경련성으로 반응하는데 조건화되어 있고, 결국 성교를 불가능하게 한다.
무반응증(generally unreponsive)
남성의 발기불능에서와 같이 성적 흥분자극에 대해 여성 성기의 윤활화와 혈관 울혈반응의 실패로 온다.
불감증(orgastic dysfunction, frigidity)
남성의 지루증에서와 같이 오르가즘 반사의 유발 실패로 기인하나, 성적으로는 반응성이다.
성기능장애의 원인
성반응들은 미묘하고도 부정적인 정서나 심리적 갈등과 억압으로 쉽게 장애를 받을 수 있다. 그래서 적절한 성기능을 발휘하기 위해서는 강한 부정적 정서가 없어야 할 뿐아니라 지나친 의도적인 통제가 없어야 한다. 다시 말해서 올바른 성은 성애적 경험에 빠지거나 평온한 정서상태를 요한다.
과거에는 성기능장애의 원인은 심한 신경증적 갈등만이고, 모든 성적 증세가 심층의 갈등의 직접적인 산물이라고 믿었다. 성애를 하려하면 무의식적, 망상적, 그리고 유아적인 상처에 대한 공포의 갈등들이 성기능을 자애하고, 이 갈등들은 5세이전의 소아기에 부모와의 병리적인 상호작용(去勢恐怖)과 이에 대해 채택한 방어에서 유래한다고 생각했다.
그래서 분석적 치료는 이러한 갈등을 분명히 밝혀 해소시키려고 의식화하려하였고, 성적 증세가 호전되기 전에 심층의 무의식적 갈등이 해소되어야 한다고 하였다. 그러나 신경증적 갈등과 성적 증세간의 관계는 고도로 다양하고 복잡하다. 어떤 경우에는 신경증적 갈등의 직접적인 표현임이 사실이지만, 확실히 반드시 공통적인 것은 아니다.
성치료자와 행동요법자들이 증명한 바와같이 성기능장애의 정신병리적 근거가 보다 훨씬 간단한 근거에서 자주 유래한다. 수행불안, 피상적 불안정, 배우자와의 불량한 의사소통에 관한 긴장감, 인간의 성적 반응에 대한 오해에서 생긴 불안이 또한 임상에서 많은 부분의 성적 장애를 일으킨다.
성기능장애의 실제적 원인은 수행실패에 대한 피상적 예기불안에서부터 의식적 수준에서 상징적 의미를 지닌 심한 정신병리에 이르기까지의 연속선상에 있다. 그러므로, 효과적인 치료법 역시 성교육과 상담에서부터 성치료법, 재교정적 정신분석적 치료에 이르기
까지의 연속선상에 있다고 할 수 있겠다.
성적으로 억압된 사회는 최근까지도 성을 자연적 성기능으로 간주하지 못하였다. 그래서 성반응에 대한 정확한 정보를 자유스럽고 광범하게 이용하지 못하였다. 이와같은 무지의 장막에다가 성애(性愛)에 대한 정서적 태도들은 무지, 신화, 오해를 자라게 하는 비옥한 배지를 제공한다. 이러한 여건에서 많은 불안과 죄악감이 생기고, 결국 성적 장애를 일으킨다. 더욱이 불안과 죄악감은 성행위를 회피하게 하거나 제한할 수 있다. 이점은 부부를 즐겁게 하는 성기술과 태도를 탐색하고 학습하는 기회마저 박탈하게 된다. 이러한 성기교와 나쁜 오해에 대한 무지 때문에 고통받는 이들에게는 간단한 성교육과 상담으로 자주 도움을 받을 수 있다. 무지와 죄악감을 추방하고 효과적인 성기교의 교육이 필요한 치료양식이다.
보다 깊은 층의 원인을 지닌 경우로 성적 실패에 대한 공포, 성행위 동안 의식적 조절하에 있고자 하는 경향, 배우자를 즐겁게 하는데 실패하거나 적당하게 수행하지 못할 때의 배우자로부터 잊을 수 없는 거절의 공포가 원인이나 심층의 죄악감, 공포감, 부부적대감이 없는 경우이다. 이러한 환자들은 단기 성치료에 효과가 탁월하다. 지지적 해석과 부부의 의사소통의 길들 터주는데 목적이 있다. 거절공포와 수행공포가 심층의 불안정감과 관계 있는 경우로 성적 장애는 심한 갈등과 연관이 있다. 이러한 경우에 성치료자가 무의식적 갈등의 정신역동과 성적 장애에 대한 갈등의 관계를 무의식적 동기의 수준에서 작업하는데 숙달하여야 하고, 치료상의 결정에 대한 임상적 판단을 가져야 한다.
끝으로 심한 개인적 및 부부의 정신병리에 집요하게 관련된 성적 장애로서 성치료법으로 치료되지 않는 경우이다. 심한 우우증, 망상병, 악성이고 반성적(反性的)인 부부적개심, 굳어진 방어 등이 있을 때에는 성적 장애의 치료보다는 먼저 더욱 광범위한 정신치료적 개입을 요한다. 어떤 치료방법을 선택하든 간에 부부갈등을 해소하는 것이 목표이다.
성치료법의 개념
성치료법(sex theraty)이란 성기능장애에 대한 행동수정적 방향의 부부단위 중심의 단기 정신치료법이다. 부부가 다 부부관계 내에서 성기능장애를 초래함으로 부부단위의 문제에 관한 개념이 치료에 기초적이고, 성기능장애를 교정하고 제거하기 위하여서는 부부 단위내에서 성애적 관계를 포함하는 의사소통을 성립하는 것이 목적이다. 그러므로, 부부를 다 치료적 상황에 참여시켜 성적 장애의 해결을 위하여 부부가 수행하여야 할 특수 성애적 임무를 부부에게 부여하고 이러한 과정에서 아울러 부부사이의 밑바탕에 깔려 있는 각종의 관계상의문제와 부부의 개인적 문제를 밝혀 해소시켜 나간다. 이렇게 하고자하니 치료자로서는 이중 성치료단(dual sex therapy team)이 제일 이상적이다. 그리고 실제 사용 중의 치료전략이나 과정에도 불구하고 성치료는 일반적으로 불안과 죄악감의 감소, 장애된 성적 행동 양상의 소멸, 그리고 생물학적 관능자극에 반응하게끔 조건화가 특수 목표이다. 이러한 목표달성을 위한 치료전략으로는 권위적 허용, 교육, 안심시키기, 지지(支持), 격려 등의 각종의 방법으로 수행불안과 죄악감의 감소, 불안의 근원인 과거 양상을 못하게 함(deconditioning)으로서 불안의 감소, 새로운 양상을 학습할 동기를 자극할 일시적 공백기의 마련, 그리고 부부자신의 생물학적 관능자극에 자발적으로 반응하게 할 교육 등의 연합이다.
성기능장애의 치료에 적용되어 온 각종의 정신치료법 특히 정신분석(psychoanalysis), 부부치료(marital or marriage therapy), 행동요법(behavior therapy)와 성치료법은 차이점이 있다. 그러나 이들 정신치료법의 개념과 기술은 모두가 성치료에 중요한 위치를 차지한다. 그러므로 성치료자는 이러한 치료법을 실제 잘 알고 있어야 한다.
이들 모든 정신치료법은 성치료법과는 달리 치료실 내에서 일어나는 정신치료적 처치에 전적으로 의존하고 있다.
정신분석적 치료과정은 분석자와 피분석자간에 강하게 일어나는 정서적 상호작용(전이현상, transference phenomena)을 분석하여 환자의 성적 장애의 동기가 되는 무의식적 갈등과 공포와 욕구에 관한 통찰을 조장하는 것이다.
부부치료는 성적 장애의 무의식적 근원에 관한 유추의 근거로서 부부간의 곤경에 빠진 상호작용을 관찰하여 부부가 배우자 서로에게 하는 행동의 파괴적 영향을 부부에게 직면시키고, 또 배우자 상호에 대한 부부의 신경증적 행위와 성적 장애를 초래한 무의식적 유아적 영향력과 전이력(unconscious infantile and transferential forces)을 부부에게 자각시키려는 시도이다.
행동요법은 무의식적 동기의 개념을 취급하지 않고 오히려 성적 장애를 일으켜 지속시키고 있는 행동조건을 이해하여 성적으로 파괴적 작용을 하는 불안과 반 성애적(反性愛的) 행동양상을 초래한 부적응적 강화조건(reinforcing condition)을 변화시키는데 있다.
이러한 목적을 달성하기 위하여 여러 가지의 치료기술, 즉 불안을 감소시키기 위한 체계적 탈감작법(systemic desensitization), 원하는 성애적 행동의 강화(reinforcement of erotic conditioning), 성적으로 파괴적인 양상을 제거하기 위한 반대조건화(adversive conditioning) 등을 사용한다.
그러나 성치료법은 치료실에서 수행하는 이러한 각양의 정신치료법을 다 적용할 수 있으나, 부부가 침실에서 비밀히 실천하여야 할 성애적 과업을 함께 처방한다. 부부간의 미묘한 상호작용은 물론 배우자 각자의 무의식적 정신 내적 갈등에 관한 정신치료적 탐색 과 동시에 체계적으로 구성된 성애적 경험을 통합적으로 사용함이 성치료법의 유일한 특징이고, 기본적 개념을 이룬다.
이와같이 성애적 체험이 성치료법의 주안점임으로 성치료법에서 흔히 적용하는 성애적 기술과 이 기술의 이론적 근거와 작용기전, 남녀의 성반응의 본성에 관한 배경, 성적 장애의 역동, 원인론의 기본적 개념을 성치료자는 알아야 한다.
성의 인간화와 아름다움이 성공적인 성치료에 기본적임으로 성적 장애부부에게 지시하는 성적 과업은 비인간적 기계적인 성훈련이 되어서는 안된다. 또 성치료에서 부부에게 처방하는 성애적 관능적 훈련의 상호작용은 흔히 환자나 배우자 또는 부부양자로부터 고도의 정서적 반응을 야기시킨다. 이런 반응은 정신치료적 과정에서 매우 중요하다. 왜냐하면 이 반응이 치료적 의미는 물론 정신치료 시간동안 탐색하여야 할 임상문제에 관한 결정적 역동을 나타내기 때문이다. 부연하면 이 정서적 반응은 효과적인 치료적 개입에 대한 유일한 기회는 물론 치료에 저항과 장애물로서 치료에 도전이된다. 특히 치료에 저항으로 작용할 때는 이 반응을 다룰 수 있는 전략이 있어야 한다.
성기능장애에 대한 평가 즉, 성적 병력(病歷)과 진찰은 문제를 이해하기에 필요한 자료를 획득하려는 조직적 면접(structured interview)이다. 치료자가 합리적 치료를 결정하게 하는데, 예리하고 다면적인 이해가 필요하다. 이러한 방식으로 시행하여야 함으로, 성치료는 고도로 개별화하고 융통성이 있다. 그러나 모든 성적 장애부부에게 다 기계적으로 적용할 수 있는 표준화된 치료는 있을 수 없다. 어떤 처치나 과업이나 해석도 명백한 합리적 기초가 있어야 한다. 이러한 개별적 접근은 보다 특수평가기술을 요하게 된다. 즉 자료를 획득하는데 정신상태의 기술에 전적으로 의존하는 것보다 오히려 부부의 성경험을 평가하는데 초점을 두는 개별적 접근이라야 한다.
성치료는 모든 성적 장애에 다 효과적으로 적용되는 것은 아니다. 치료자는 이 치료의 이점은 물론 제한점, 그리고 성치료의 효과에 영향을 주는 예후(豫後)적 요인을 알아야 한다.
성치료는 무반응여성(totally unresponsive women)을 제외하고는 두 협동적인 배우자의 참여를 필요로 한다. 성치료에 결정적 요소가 되는 처방한 성훈련이 성적 배우자간에 본질적으로 계획된 상호작용임으로 성적 배우자 단독으로 단순히 수행할 수 없고, 성적 관심을 지닌 독신에게는 하나의 문제를 일으킨다. 이러한 딜레마를 대리배우자 (surrogate or replacement partner) - 환자와 성훈련을 요금을 받고 같이 관여하는 제 3 자 - 의 선정으로 해결하려 시도하기도 한다.
이러한 시도에는 문제점이 있다. 주된 장점은 성기능 장애의 독신자에게 성기능에 대한 자부심과 안정감을 얻을 기회를 제공하고 그래서 장차 관계형성을 할 수 있게 하는 것이다. 그러나 성치료법의 주목적의 하나는 성적 관계를 인간화하는 것이다. 요금을 받은 대리 배우자와의 성이 아무리 완전하다고 하더라도 기계적이라 이 목적을 성취할 수는 없다. 아마도 바람직한 시도는 정신치료로 독신자가 완전하게 기능하지는 못할지라도 이성과의 관계를 형성하기에 자유스러울 수준의 자존심에 이르게 하는 것이다.
성치료에 관한 어떤 작업에서도 성기능을 호전시키는 좁은 목적이 있다. 개인의 성애적 행복이 인간경험의 극히 중요한 한 가지 면이다. 그러나 의심할 여지도 없이 이 점은 아주 제한된 면이다. 성치료는 보다 큰 인간적 문제를 인정하고 있다. 성에 초점을 두더라도 통합적이고 아름다운 한 부분인 성생활보다 더 넓은 정신적 모체(母體)에 반응하는 것이라야 한다.
성기능장애의 진단
성적 문제의 진단에도 의학에서와 마찬가지로 병력(病歷)과 진찰(診察)의 두 가지 주된 방법에 의존한다. 그러나 성치료법에서의 진찰은 다른 병에 대한 진찰과 대조적으로 신체적 진찰을 일차적으로 시행하지 않고(필요할 때에는 시행하지만), 부부의 성적 경험에 관한 민감하고 공감적인 평가에 매우 큰 비중을 둔다. 이러한 방법으로 성기능장애의 병세(病勢), 징후(徵候), 선행사건(先行事件)을 포착하고 평가하는데 필요한 자료를 획득한다.
지금까지는 자세하고 깊이 있게 부부의 성경험을 평가하려고 고안한 면접법이 매우 예민하고 고도로 효과적인 진단방법이다.
부부의 인적사항, 결혼상태와 가족사항을 안 다음에 주된 호소(主訴)의 성질과 문제의 발생당시의 사건에 대해 문진(問診)한다. 정사시의 일을 정확히 보고하도록 하여 부부의 성경험을 평가한다. 이때에 유하나 확고하게 추구한다. 성적인 공개에 대한 치료자의 태도가 부부에게 전달되면 문진을 용이하게 한다. 치료자는 공개와 솔직한 참여를 격려하고 한쪽 배우자가 의사소통을 더 잘하면 문진을 위하여 이 배우자에게 이야기를 시작하도록
권장한다. 그래서 분명한 핵심과 부부사이의 신체적 행위에 관한 자세한 모습을 얻을 때까지 계속한다. 또한 부부의 정서적 반응들, 환상들, 부부사이의 교착상태를 이해하기 위하여 꾸준히 노력한다. 만일 모호한 영역이 있으면 분명히 밝혀질 때까지 질문한다.
성반응상의 변화가 보통 있기 때문에 부부 양쪽의 과거 성경험에 대한 평가를 한다.
부부의 성경험이 현재 있고, 생겨난 사실 그대로의 모습을 분명히 알게 되면 치료자는 마음 속에 부부의 문제를 체계화하여 본다. 이것은 여기에서 특별한 좁은 길로 질문을 이끌어 갈 잠정적 공식이다.
정신 성적 병력(psycho sexual history)은 연구 목적과 달리 임상적 목적이라면 틀에 박힌 문진이 될 수 없고, 반면에 문제중심적이라면 가장 중요하다.
1. 의학적 평가와 정신과적 평가
성적인 문제의 평가 과정에서 의학적 병력과 약물조사는 무론 간단한 정신과적 진찰을 항시 시행한다. 의학적 문제와 정신과적 문제가 성기능장애의 주된 결정요인일 수 있음으로 전체적 평가의 본질적인 부분이 된다.
(1) 의학적 조사
가능한 신체적 원인을 제외하지 않는 한 성적 문제를 심인성이라고 추정할 수 없다. 어떤 성기능장애는 드물게는 기질적 요인과 연관이 있다. 상황성 오르가즘 장애(situational orgastic dysfunction)와 원발성 조루증(primary prematurity)이 여기에 속한다. 그러나 성욕저하와 발기불능은 10∼25%에서 적어도 부분적으로는 의학적 및 약물학적 요인에 기인한다고 추측된다.
쇠약과 통증을 일으키는 일능질병(一能疾病)은 성기능에 나쁜 영향을 준다. 더욱이 테스토스테론의 생산과 이용을 방해하는 내분비장애(內分泌障 )는 남녀에서 성욕을 저하시키고 남성에서 발기장애를 일으킨다. 그러므로 의학적 병력을 얻는 동안에 간질환(肝疾患), 뇌하수체(腦下垂體)와 성소(性巢)의 장애의 증세나 징후에 대하여 특별히 항시 질문한다.
골반의 혈류를 장애하는 질병과 음부신경 혹은 골반자율신경의 장애는 성기능을 방해한다. 이러한 이유로서 순환장애 신경학적 질병, 성기의 신경과 혈관을 방해하는 외과적 처치를 제외하기 위하여 계통별로 개관하여야 한다. 당뇨병(糖尿病)은 초기라고 하더라도 발기장애의 가장 흔한 신체적 원인이 된다. 이런 이유 때문에 2-h당 내성검사를 발기불능의 모든 경우에 다 시행하여야 한다. 게다가 혈청 테스토스테론치를 항시 측정하는데, 성치료법의 일부분으로서 안드로젠의 적응증 여부를 결정하기 위하여서도 한다. 가끔 혈청 에스트로젠과 프로제스테론치를 측정하고 갑상선기능검사가 필요하다.
약물과 의약품이 성기능장애의 흔한 생각지도 못한 원인이 된다. 4종(種)의 약물범주들 즉 항(抗)안드로젠제(劑), 항자율신경제(항코린제와 항아드레날린제), 마약, 그리고 과용의 진정제와 알콜이 성반응을 장애할 수 있다.
이러한 약물들은 다양한 기전으로 작용한다. 마약은 전반적인 진정제이고 뇌의 성역에 특수 억제효과를 나타낸다. 알콜은 진정제와 같이 다른 기능을 가지고서 성기능을 장애하는 일반적인 중추신경억제제이고, 다량을 만성적으로 섭취하면 성기능을 파괴하는 신경학적 손상을 초래한다. 여성 성호르몬 에스트로젠과 프로제스테론, cyproterone, 그리고 항고혈압제 aldectazine과 aldectone은 화학적 거세를 일으키는 항안드로젠제이다. 이 약물들은 남녀에서 성욕을 저하시키고 남성에서 발기장애를 일으킨다. aldomet와 저혈압제는 사정과 사정과 발기의 일면을 중재하는 교감신경을 마비시키고, 많은 율에서 발기불능을 일으킨다. 항고혈압제는 특히 성기능장애를 일으키기 쉽다.
그러므로, 성적인 평가에는 환자가 섭취하고 있는 모든 약물에 관한 조사를 포함하여야 함이 분명하다. 환자가 성기능을 장애하는 약물을 섭취하고 있다면 성치료법을 시작하는 것이 현명하지 못하다. 이때 투약이 성기능장애의 부작용을 일으킴이 없이 의학적 목표 증세에만 효과적으로 작용하는 약물로 바꿈이 현명하다.
(2) 정신과적 진찰
간단한 정신과적 진찰은 초진의 부분으로서 부부 양자(兩者)에게 시행한다. 이 진찰에서 3가지 형의 정보를 얻어야 한다. ① 부부 양자 중 정신병리의 유무와 성질, ② 부부의 관계형성의 성질에 대한 평가, ③ 초진에서부터 성적 증세가 배우자 각각의 정신내 역동과 부부의 상호작용에 작용하는 정확한 역할을 알아야 한다. 이들 3요소를 안전하고 합리적인 기초 위에서 알아낼 수 있다면 치료적 개입이전에 이해하여야만 한다.
성기능장애로 도움을 청하는 자의 많은 수에서 대단한 정신병리가 없다. 또한 배우자도 근본적으로 정서적으로 건전하다. 정서적으로 건전한 부부에서 성치료법의 예후는 일반적으로 우수하고, 치료자는 비교적 복잡하지 않고 빠른 치료경과를 기대할 수 있다. 그러나 신경증자나 정신병자도 물론 성기능장애로 고통을 받고, 배우자도 정서적으로 장애받을 수 있다. 배우자 각자의 정신병리가 성기능과 성치료법에 큰 영향을 준다. 정서적 장애는 결과에 영향을 주고, 치료를 복잡하게 하고, 대체로 성치료를 방해한다. 부부 양자가 주요정신장애의 활동기에 있을 때에는 성치료법이 금기이다. 분명히 찬란한 정신분열증, 심한 망상정신병, 양쪽 배우자의 중한 우울증에는 성치료를 실시할 수 없다. 실제, 한계선상에서 적응하는 사람에게 무분별한 치료적 개입은 심한 부작용을 유발하기까지 한다. 주요정신장애가 숨어 있으나 잘 보상되는 경우에서의 성치료는 치료자가 개방성 병의 출현을 막고 있는 결정적인 방어를 잘못 다루지 않을만큼 민감하고 조심스럽다면 금기가 되지는
않는다. 이러한 경우에 성치료로서 성기능과 부부관계의 호전을 초래할 수 있다.
성문제로 치료를 받고자하는 부부간의 관계의 성질은 성치료의 결과에 중요한 예후적 요소가 된다. 치료자는 표면적 및 심층적 수준 양면에서 부부간의 유대의 성질을 이해할 필요가 있다. 표면적인 언쟁과 사소한 차이가 있을지라도 진정한 사랑의 유대는 특수 임상문제에도 불구하고 성치료의 예후를 대단히 호전시킨다. 현실적으로 서로 깊이 사랑하는 부부는 무의식적 수준에서 뿐 아니라 의식적 수준에서 충분히 서로서로가 경험하고 기능하기를 원한다. 이러한 사랑의 부부에게는 성적 호전이 위협을 주지도, 갈등을 창조하지도 않는다. 반면에, 표면상으로 부부의 상호작용이 평온해 보일지라도 그 관계가 본질적으로 적대적이라면 전자와 반대됨이 사실이다. 이런 경우에 완전한 성기능에 대한 말로서 만의 소원은 실상 배우자를 해치고 멀리하려는 무의식적 요구에로 치닫고 있다. 이러한 무의식적 공포와 분노는 치료에 중대한 저항과 장애물을 동원한다. 남성에게 매우 화가 난 여성이 남성을 어떻게 사랑스럽게 애무하고 즐겁게 해줄 수가 있으며, 남성이 여성을
감싸주고 친교를 갖는데 두려움에 찰 때에 남성이 여성에게 어떻게 여유가 있고, 관대하고, 자신을 여성에 의해 흥분되게 허용할 수 있을까? 이러한 부정적 감정과 감정처리의 깊이와 중대성을 평가하고 치료에서 취급하여야 한다. 부정적 감정이 해결가능한 공포와 원한에 바탕을 두고 있을 때에 치료자는 성공적으로 부정적 상호작용을 처리할 수 있다.
사실 성치료는 부부가 이렇게 동기되었을 때 부부가 결혼상의 장애를 해결하는데 도와줄 좋은 기회를 제공하는 셈이다. 부부의 유대의 성질을 떠나서 성기능장애는 부부의 생활방식에 중요한 역할을 한다. 발기불능은 부인을 조종하는 한가지 수단이 될는지 모르고, 이 증세가 부인에게는 관계형성에 안정감을 의미할는지 모른다. 성기능장애가 부부생활방식을 안정시키는 관점에서 이차적 이득을 제공할 때에는 배우자이건 부부 양자이건간에 어느 쪽에서부터 치료에 대한 강렬한 정서적 반응과 장애물을 만들 가능성을 기대할 수 있다.
과거에는 모든 성적 증세가 심층의 갈등의 직접적인 산물이고, 이 갈등의 해소없이는 성적 증세가 호전되지 않는다고 믿었듯이, 성적 증세와 정신증적(무의식적) 갈등간의 정확한 관계에 대한 이해가 효과적인 성치료를 위하여 필요하다. 신경증자에서 성적 증세가 신경증적 갈등의 상징적 의미를 가지며, 가끔 심리적 방어로서 이용된다. 신경증자와 성격장애자가 빈번히 성기능장애로 시달리고 성치료를 받는이의 대부분을 차지한다. 일반적으로 신경증적 배우자를 가진 신경증자에서 성치료의 예후가 나쁠지라도 호전된 성기능의 관점에서 성치료로부터 이득을 얻을 수 있다. 이러한 환자를 평가함에 있어서, 더욱이 특수한 성문제를 평가함에 있어서 치료자는 배우자 양자의 무의식적 역동의 심층구조를 체
계화하는 것이 중요하다.
치료자는 성치료를 하는 동안 환자의 인격구조와 치료적 개입을 요하는 무의식적 갈등과 방어에 관한 분명한 이해가 필요하다. 특히 치료자는 신경증적 방어와 저항이 일어남을 어떻게 피할 것인가를 알 필요가 있다. 환자의 갈등 중 어느 것을 해결하여야만 하고, 어떤 것을 우회할 수 있을까 하는 빈틈없는 평가가 성기능을 해방하기 위하여 신경증적 부분을 처리하는데 매우 중요하다. 또 성치료의 과정에서 일어나는 심층의 성적 갈등과 이 갈등을 직면시킴은 흔히 한자의 기본적 문제에 대한 교정적 정신치료적 해결의 길을 터 줄 수 있다.
(3) 정신성적(精神性的) 진찰
정신성적 발달에 대한 평가의 주목적은 치료행위에 관한 개념적 청사진을 얻는데 있다.
성치료법의 전략은 불안, 공포, 죄악감을 수정하고, 흥분과 만족감을 최대한으로 하는데 있다. 그래서, 치료상의 문제는 매우 다양할 뿐 아니라, 개별적일 수밖에 없다. 부부의 성생활을 자유스럽게 표현하지 못하게 한 특수원인에 대해 치료자가 분명히 알고 있다면 합리적이고 개별적인 방법으로 치료할 수 있게 된다. 그러므로, 문진은 부부의 성생활에 관한 피상적인 것 뿐 아니라, 심층의 정신구조를 치료자에게 자세하게 제공할 수 있도록 고안되어야 한다. 그래서 각각의 배우자에게 자신의 성적 발달에 관해 자세하게 질문한다.
아무리 능숙하게 했다고 하더라도 최초의 성적 평가는 다만 첫 번째의 접근에 지나지 않고, 부부의 성기능장애의 구조와 역동에 관한 잠정적 가설 밖에 얻지 못한다. 그러므로 치료가 진행됨으로서 이 가설을 재규명하고, 밝혀내고, 교정하여야 한다. 맡겨준 성적 임무에 대한 부부의 반응도 최초 평가에서는 거의 전적으로 밝혀지지 않았던 성생활은 숨은 이면을 해명해준다.
정신역동의 역할
성치료법에서는 성적 기계론을 너무나 강조하고 있고, 가장 흔히 사용하는 치료기술로서 성훈련의 이론적 해석의 개념과가 필요하고, 성훈련에 대한 정서적 반응이 중요하고, 이 반응을 일으킬 심층의 정신적 문제를 다루어야 하고, 또 맡은 바 성적 임무를 정신치료와 통합하는 것이 중요하다.
사실 성치료법의 미(美)는 성적 상호작용의 구성과 정신치료를 결합하는데 있다. 실제 치료에 있어서 치료자의 대부분의 활동은 정신치료적이고, 치료적 면접에서 부부와 성경험에 관한 능동적 해석, 기술, 정화, 그리고 통합이다. 경험과 정신치료 사이의 이러한 역동적 상호역할은 성치료법의 본질을 이룬다.
자주 이러한 정신치료가 치료적 성훈련에 대한 부부의 저항에 집중된다. 정신분석적 치료에서의 저항과 꼭같이 성치료법에 무의식적인 저항이 일어난다. 이 저항에 대한 마음의 준비가 없으면 초심자는 환자가 저방대로의 임무를 수행하지 못하거나 치료시간에 분명한 합리화를 하여 당황하게 된다.
저항에는 과정과 결과에 대한 것으로 구별된다. 과정에 대한 저항은 성치료법에서 처방한 훈련과 성애적 상호작용에 참여하는데 대한 강력한 정서적 반응이고, 결과에 대한 저항은 성치료의 결과에 대한 환자나 배우자의 강력한 정서적 반응, 즉 성기능의 호전이 불안과 죄악감을 동원하는 경우이다.
과정저항
성치료법에서 사용하는 성적 기술을 자주 불안·분노·죄악감 때문에 과거 피하고자 했던 행동들을 경험하게 강요한다. 즉, 고통스러운 감정으로부터 자신을 거리감과 소외감이나 감정조절로서 방어하고 있는 환자에게 성적 치료기술로서 방어적 행동을 포기하게끔 강요함으로 다시금 고통스러운 감정에 직면하게 되어 환자는 극히 위협을 당하게 된다.
그래서 환자는 치료에 저항하게 된다. 환자는 자기자신에게, 배우자에게, 그리고 치료자에게 불안을 표하거나 행동화하고, 맡은바 임무를 피하거나 어색하고 적대적 혹은 기계적인 방식으로 행하고, 자신을 합리화하고, 배우자와 싸우고, 치료자를 공격하고, 치료에 비판적이다.
이러한 저항에 치료자는 주의하여야 한다. 치료가 계속되려면 저항의 정화, 해소 혹은 우회가 본질적이다. 성치료의 과정은 배우자에게 장애를 일으킬 뿐 아니라 부부 양자의 평형을 흔히 위협한다. 성치료는 부부사잉에 존재하고 있는 두 계통을 변화시키는 노력을 한다. 부부간의 성적 상호작용이 치료과정에서 소외에서 인간애로, 비소통과 비밀에서 솔직과 신뢰에로 변화되어야만 한다. 특히 배우자와 관계가 불안정하게 느낄 때 상호작용양상의 변화가 일시적으로는 고통스럽다. 이 고통은 보다 현실적 기반에서 안정감이 재확립될 때까지 지속한다. 성치료에서 필요로 하는바 확립된 상호작용을 붕괴하는 과정이 매우 위협적일 수 있고, 그래서 부부 어느 쪽에서 저항을 일으키게 된다.
결과저항
성치료의 결과로 얻은 성공과 쾌감으로 많은 환자가 불안하게 된다. 비대한 이는 야위게 될까봐, 빈자는 돈벌이에, 성기능장애자는 가끔 의식의 수주에서는 그렇게 열망하던 성적 수행을 성취하게 될까봐 속으로 두려워한다. 성공의 공포에 대한 무의식적 근원은 다양하다. 가끔 미해결의 근친상간적 금기에서 생겨난 상처의 예기와 사랑의 상실에 대한 무의식적 공포나 유기 등이 역할을 한다. 그러나 무의식적 근원이 무엇이든 간에 성공의 예기나 성취는 부정적 정사반응을 일으키고 그래서 치료에 저항을 일으키기도 한
다. 또한 성기능호전이 배우자에게 위협이 될 수 있는데, 불안정한 사람에서는 성적으로 호전된 배우자(환자)가 자기를 버리지 않을까 두려워한다. 이러한 위협의 감정에서 배우자는 환자의 치료에 저항하게 된다.
정신분석적 이론은 무의식적 수준에서 갈등해소의 산물이 아닌 한 모든 징후적 호전은 의미심장한 불안과 대치증세의 발현을 동반한다는 것이다. 그러나 임상적 증거는 단지 소수의 환자만이 정신분석적 이론에서 예보한 바와 같이 성기능의 호전에 대해 의미심장한 불안으로 반응한다. 그러나 일과성 호전불안은 매우 흔하다. 치료자는 증후적 환자와 그 배우자가 신경증적 불안과 죄악감 때문에 성적 회복에 저항할 가능성에 대해서 민감하여야만 한다. 실제적으로 이러한 일과성 호전불안은 치료에 해롭지 않는 것이 환자의 심층에 깔려 있는 갈등에 대한 정화와 해소에 좋은 기회를 제공하기 때문이다.
학습이론은 성공적 치료에 대해서 정신분석에 반대적 결과를 예견한다. 학습이론의 준거에 의하면 환자는 증세가 제거되었을 때 순수하게 긍정적으로 반응한다는 것이다. 실제 성적 증세의 호전은 일반화하고, 나아가 다른 영역의 행동에도 보다 좋게 기능한다. 따라서 치료에 대한 무의식적 저항이 없다는 것이다. 실제 어떤 환자는 행동주의치료자가 예견한 것처럼 반응한다. 어떤 환자와 배우자는 성기능의 호전에 원상의 즐거움을 보이고, 양가감정 없이 치료과정을 즐긴다. 그러나 이런 경우는 분명히 소수에 지나지 않는다.
성치료를 받는 부부를 임상관찰하여 보면 대부분이 치료의 좋은 결과에 대한 어느 정도의 경한 불리한 정서반응을 보인다. 보다 건전한 부부에서는 이 반응이 일과성이고 주로 예기적인 것이다. 과거 한때 성기능이 이루어졌다면 대부분의 환자는 경이적으로 느끼고 그 관계는 잘 호전된다. 보다 병든 환자는 좋은 치료결과에 대해 더욱 심하고 부정적인 반응으로 잘 반응하는 것 같다.
예후(豫後)
성치료의 결과는 세가지 요소, 즉 장애의 성질, 부부의 정신내 병리의 구조와 탐색, 부부관계의 성질에 좌우된다.
(1) 장애의 성질
성치료의 예후는 기능장애별로 다르다. 조루증, 질 경련, 여성의 오르가즘 전무증은 모두가 성치료에 효과가 있다.
조루증(早漏症)자가 수주에서 수개월내에 사정조절을 잘 학습하지 못하는 경우는 거의 없다. 이런 상태는 정신내적 및 부부병리와 비교적 독립적이다. 결혼문제로 고도의 신경증적인 남편이 조루증일 때에도 호전되는 경향이 있다. 부부간의 관계가 치료적 협동을 안정시키는 동안 또 남편이 부인에 의해 가극을 받을지라도 전구적 감각에 집중하는 동안 사정 절제를 학습하게 된다.
질경련(膣痙攣)에서도 본질적으로 동일하다. 환자가 자신의 질 속에 점진적으로 보다 큰 대상에 견디도록 유도하는 동안 속히 '치유'될 수 있다. 탈조건화는 기존하는 부수적 정신병리와 부부병리에 비교적 독립적이다. 그러나 경련성 질 삽입에 관한 단순한 탈조건화는 좋으나, 쾌감 기능을 보충하지는 못한다. 사실 질이 성교를 위하여 열린 후 부부의 성적 적응은 매우 다양하여진다. 어떤 부부는 잘 기능하고 삽입이 가능할 때 그 이상의 치료가 요하지 않고, 다른 부부에서는 그 이상의 치료적 개입을 요할 문제(부인의 오르가즘 반응과 남편의 정력과 사정문제)를 나타낸다.
여성의 오르가즘 전무증(全無症)은 성치료로서 절정을 학습하는데 탁월한 성과를 보인다. 이 점이 실제적으로 놀라운 것이 조루증과 질 경련과 대조적으로 여성 오르가즘은 무의식적 역동적 정신적 요인과 밀접한 관계가 있기 때문이다. 그렇지만 단기간에 경험적 기초 위에서 여성이 오르가즘에 도달하게 가르치는데 실패함은 극히 드물다. 그러나 이 환자에서 치료의 종국적 성과는 매우 다양하다. 어떤 부인은 자위행위로 오르가즘에 도달하길 학습하나 이 이상의 진전이 없다. 다른 부인은 배우자와 관련된 오르가즘 경험에로 진전하게 된고, 어떤 부인은 성교성 오르가즘을 갖게 된다.
발기장애와 상황성 오르가즘 장애는 더욱 복잡해서 성과는 더욱 유동적이다. 이 점은 아마도 정신적 기질에 밀접하게 얽혀 있기 때문이다.
발기불능은 성치료로서 어느 정도 예후가 좋다. 정력은 사정조절에서 보다 정신적 및 정서적 상태와 더 직접적으로 관계된다. 정신장애가 쉽게 교정되거나 우회될 때 성치료의 예후는 탁월하다. 성교에 대한 부정적 정서반응이 깊고 집요한 근원에서라면 예후는 보다 좋지 않다. 실제 임상치료에서 대부분의 속발성(secondary) 정력장애는 좋은 성과가 있다.
성치료로는 우리의 문화 속에 유포되고 있는 성적으로 파괴적인 긴장과 불안의 표면적인 근원을 감소시키고 성적 상황을 인간화함으로서 고도로 효과가 있다. 그러나 원발성 (primary) 발기불능에선느 단지 중등도(거의 50%)로 성공적이고 심한 정신병리와 부부 불화에 분명하게 직접적으로 관련된 장애자에서는 그 효과가 제한적이다. 그러나 신경증자는 정신역동법을 사용함으로서 단기 적극적 성치료의 시도로 이득을 보게 하여야 한다.
상황성 오르가즘 장애는 성치료로서 혼합적 예후를 지닌다. 치료과정에서 거의 모든 여성은 부부동석시에 자기자극에서부터 절정에까지 오르가즘을 양도하길 배울 수 있다. 성교성 오르가즘의 성과는 다양하다. 성교성 오르가즘이 공통적인 목표가 아닐 때에는 실제 성과는 탁월하다. 성치료법으로서 성교에 절정을 허용하기에 생리적 오르가즘 역치가 충분히 낮은 여성에게는 그렇게 할 것을 학습할 확률성이 높다. 그러나 여성의 반응양상이 지루증남(遲漏症男)을 요하는 부부는 이 점을 받아드려 학습하고, 상호 만족할 성을 가지게 된다. 모든 여성이 다 성교성 오르가즘이 가능하고, 이 점은 성적 기능의 비병리적 양상임을 믿는 자에게는 성교 오르가즘의 25~50%의 결과는 실망적이다.
성장애와 남성 오르가즘장애는 심도(深度)와 직접적으로 변화있는 혼합적 예후를 또한 지닌다. 경하고부부적인 형태의 지루증은 속히, 그리고 거의 공통적으로 성치료에 반응한다. 더욱 심한 형은 무의식적 갈등과 결과적인 방어와 움직일 수 없게 결합되어 있고, 심한 형은 자주 치료하기 힘들다.
여성의 무반응증은 불행히도 성치료의 결과가 가장 나쁘다. 성적 감정의 전체적 억압은 너무나 심한 정신적 손상과 이에 대한 방어와 직접적으로 관련되어 있어 단기치료로 극복되지 않는다. 성관계 당시의 특수문제의 증세인 속발성 무반응증은 예후가 보다 좋다.
(2) 정신내(精神內) 병리(病理)
전술한 바와 같이 수행불안 같은 피상적인 불안이 성기능장애에 자주 결정적인 역할을 하나 심층의 정신적 요인이 또한 성기능장애를 일으킬 수 있고, 또 자주 일으킨다. 정신분석학에서는 두 가지 기본적인 무의식적 갈등, 즉 성행위와 관련된 상처의 무의식적 공포와 배우자에 대한 무의식적 적대감이 성적 문제를 일으킬 수 있다고 널리 생각했다. 이러한 갈등이 어떤 사람에서는 매우 중요한 요인이 된다. 이러한 갈등이 있을 때 환자가 성적으로 기능할 수 있다면 이 갈등을 어느정도 해소하거나 우회하여야 한다. 이 갈등이 이외에 다른 두 가지 무의식적 갈등 즉, 성공과 쾌감에 대한 무의식적 죄악감 및 공포증과 친밀과 사랑의 공포감이 자주 성장애를 일으키는데 기여한다. 이러한 갈등에 관심과 연구를 별로 기울이지 않았다.
의식적 수준에서는 만족을 구하고, 인정, 물질적 성공, 아름다움, 사랑과 성의 만족을 추구하고 있으나, 성공과 만족을 위험하고 금지된 것으로 만들려는 무의식적 자아파괴적 양상이 우리 사회속에 존재한다. 그래서 정상적이고 창조적인 목표를 추구하려 할 때 이 갈등이 불안과 죄악감을 야기하고 결국 이 신경증적 세력이 자신의 노력을 고의로 방해하게 된다. 이러한 무의식적 갈등이 성치료의 성공에 강력한 장애물로서 작용한다. 그래서 성치료로 성기능의 호전에 의한 만족을 누리기 전에 쾌감과 성공에 대한 죄악감과 불안을 해소시키거나 우회시켜야만 한다. 이 때에는 치료의 종국적 목표는 이 갈등의 해소에 있다. 그러나 단기치료에서 이 갈등의 해소가 어려움으로 재교정적 정신분석적 치료가 요하거나, 성기능의 호전은 전체적 행복과 맞먹는 것이 아니고, 성적 즐거움은 전적으로 행복하고 성공적으로 만들어주지도 못하고, 성적 행복은 단지 부분적인 만족임을 인식시킴으로서 이 악성 갈등을 우회할 수 있다.
사랑과 신뢰와 친밀도 또한 빈차료적 악성 요인이다. 어린 시절에 부모와 가족으로부터 사랑과 친밀의 좌절뿐 아니라, 상처로 인하여 자신을 보호하기 위하여 소외와 이탈의 방어로서 이러한 갈등이 생긴다. 성치료의 과정에서 요하는 사랑과 신뢰와 친밀은 이러한 사람에게 강한 무의식적 저항을 야기하게 되는데, 마치 정글의 사냥꾼에게 총칼을 포기하도록 요구하는 것과 같다. 사랑하고, 신뢰하고, 타인과 친밀하게 될 능력을 회복시키는 것은 시간이 요하는 어려운 과정이요, 작업이다.
(3) 관계형성
인간이 기본적으로 유대형성 종족인지 유대와 성 간에 무슨 관계가 있는 것인지에 관한 기본적 질문에 아무런 해답은 없으나, 인간의 성생활의 완전한 이해에는 결정적으로 중요하다. 분명히 인간의 성기능과 부부관계의 성질 사이에는 복잡한 상관관계가 있다. 실제 이 관계의 성질이 성치료의 성과를 예견하는 중요한 요소가 된다.
임상적으로 볼 때 인간은 아마도 유대형성 종족이다. 사랑에 빠짐, 즉 유대형성의 인간적 상호관계는 사춘기의 성호르몬이 뇌에 쇄도할 때 생기기 시작하는 고도의 행동양상이다. 사랑에 빠질 때에 보다 좋게 느끼고 안정감을 느낀다. 또 사랑하는 사람과 성을 보다 즐긴다. 그러나 유대관계가 없거나 난혼(亂婚)의 성적 관계는 사랑관계를 형성하고자 하는 인간의 자연적 경향의 병리적 억압이다. 사랑의 관계형성의 이러한 경향은 부부행위와 성행위를 좌우하는 많은 결정인자 중 유일한 인자이다. 그런데 종국적 사랑과 성반응을 결정함에 있어서 학습 혹은 경험적 요소가 매우 큰 비중을 차지한다.
사랑이 없어도 죄악감이 없는 이는 성적으로 잘 기능하고 성애적 만족과 절정을 경험할 수는 있다. 그러나 부부사이의 사랑은 성을 무한히 더욱 만족스럽고도 쾌감을 주는 인간적인 경험이 되게 한다. 그러므로 사랑이 유일한 실제적 최음제이다.
반면에 배우자에 대한 적대감과 거절과 공포는 성기능에 매우 파괴적이다. 이러한 경우의 치료적 예후는 좋지 않다. 부부사이에 합리적인 애정관계가 존재하지 않는 한 성치료를 시도함은 불합리하다. 배우자에 대해 심층에서 거절하는 경우 성적 관계를 조장하려 시도함은 어렵고도 무모한 일이다. 심층의 거절에서 유발되는 분노나 공포의 감정은 치료과정에서 협동을 방해하고, 또 겉으로 협동하는 것 같아도 속으로 성치료를 고의로 방해한다.
그러나 부부가 사랑하고 있지 않거나, 서로가 기본적으로 적대적이 아닌 한 비교적 이탈적일지라도 애정이 있다면 부부를 성적으로 기능하게 하는 것은 가증하다. 이 점은 치료대리자가 성치료에 관여할 때 일어날 수 있다. 그러나 두 '이방인'이 서로 성적으로 기능하는 것은 어떤 이점이 있을지라도 환자에게나 치료자에게나 정서적으로 만족한 것은 아니다.
성치료법의 성공률
병명 성공률(%)
남성 조루증 97
지루증 72
속발성 발기불능 69
원발성 발기불능 49
여성
자위성 오르가즘 장애 91
원발성 오르가즘 장애 82
성교성 오르가즘 장애 80
평균 80
* Masters & Johnson의 자료에 의거
성치료에서 예후가 가장 좋은 경우는 부부사이의 현실적 유대가 있을 때이다. 부부가 진정 서로 사랑하거나, 진실로 결합되어 있거나, 서로를 위하려고 진실로 느낀다면 이 때에는 어느 것이나 가능하다. 대부분의 집요한 기능장애라도 현실적 유대가 있을 때에는 치료가 된다. 성치료법은 사랑을 창조할 수는 없다. 그러나 치료과정에서 흔히 사랑의 경험과 표현이 장애물을 제거할 수 있다. 그리고 사랑의 이러한 장애물과 방어가 있을 때 이들의 제거가 성치료자의 우선적인 작업이다.
결론(結論)
필자는 최근 등장한 성치료법을 중심으로 하여 성연구와 성치료의 변천과정, 성기능계와 정상 성반응주기, 성기능장애와 그 원인, 각종의 정신치료법과의 관련성, 성치료법을 위한 진찰, 정신역동, 그리고 예후를 개관하여 보았다.
인간이 언제부터 생식기에서 인간관계적 성에로 발전하였는지는 알 수 없다. 그러나 생식기에 대한 연구는 많이 되어 왔으나, 관계성 성기능 자체에 대한 연구는 최근의 일이다.
하여간에 관계성 성교는 인간의 모든 활동 중에서 가장 고상하고 건전한 행위이고, 모든 인간은 다 자신의 성적 능력을 최대한으로 발휘하여 즐길 자유를 당연히 지니고 있다. 또 성적인 달성이야말로 인간의 모든 쾌감 중에서 가장 큰 상호의 쾌감이다. 성생활은 쾌감에만 단순히 그치지 않고 인격의 한 통합부분이요, 인간관계의 한 통합부분이다. 여기에 생식 이상의 성의 중요성이 있다.
그러나 현대사회에서도 아직도 성과 성생활을 일상생활로부터 분리된 별개의 것, 즉 생식만을 위한 것과 죄악시하는 것으로서 고려하려는 함정에 빠져 있다. 더욱이 성생활은 본능적인 것도 아니고, 또 지도할 본능도 없어서 부득이 각자가 학습하여 발달시켜야 할 수밖에 없다. 이러한 점들이 인간애적 성의 개념이나 상호쾌감을 위한 성의 개념을 단호히 위압하고 있다. 그러므로, 자연 성기능의 장애가 많이 발생할 수밖에 없다.
성치료법은 성기능장애에 대한 행동치료적 방향의 부부단위중심의 단기 정신치료법이다. 성기능장애를 둘러 싼 부부단위의 문제에 관한 개념이 치료에 기본적임으로 부부단위의 성애적 관계의 형성과 부부간의 의사소통의 성립이 목적이라서 부부가 침실에서 비밀리에 수행하여야 할 숙제로서 특수 성애적 기술을 교육시키고, 배우자 각자의 정신내 병리와 부부관계상의 각종의 문제를 해결하여야 한다. 실제적 특수목표로서는 불안과 죄악감의 감소, 장애된 성적 행동양상의 소멸, 그리고 생물학적 관능자극에 반응하게 조건화하는 것이고, 치료전략으로서는 각종의 정신치료적 기술로서 수행불안과 죄악감의 감소, 불안의 근원인 과거조건화의 소멸로서 불안의 감소, 새 학습을 위한 동기의 마련, 관능탐익에 초점을 준 방향으로 반응하게 할 교육이다.
이를 위해서는 각종의 정신치료법이 다 적용될 수 있음으로, 이러한 정신치료법을 잘 알아야 한다.
그러나, 성의 인간화와 아름다움이 성치료의 성공에 기본적임으로 체계적으로 마련된 성애적 경험을 통합하기 위한 부부의 성적 과업이 개별화하고, 융통성이 있어야 하고, 또 비인간적 기계적 성훈련이 되어서는 안된다. 물론 성치료자는 성애적 기술과 그 이론적 근거와 작용기전, 남녀의 성반응의 본성에 관한 배경, 성적 장애의 역동, 원인의 기본적 개념을 알아야 한다.
성치료자는 진찰에 있어서 부부의 성경험의 평가에 초점을 두고 아울러 배우자양자의 정신병리, 부부의 관계형성의 성질, 그리고 배우자 각자의 정신내 역동과 부부의 상호작용을 표층에서부터 심층 수준까지의 양면에서 평가를 요하고, 나아가 성치료법의 이점과 제한점을 알아야 한다.
치료과정에서 저항(치료과정상의 저항과 치료결과에 대한 저항)에 대한 정신역동을 이해하고, 저항을 해소하여야 한다.
성치료의 예후는 성기능장애의 성질, 배우자 각자의 정신 내 병리의 구조와 심도 및 부부관계의 성질, 특히 사랑에 좌우된다. 사랑이 유일한 최음제요, 사랑이 없으면 성치료법도 불가능하다. 그렇다고 성치료법이 사랑 자체를 창조할 수는 없다. 그러나 성치료의 과정에서 사랑의 경험과 표현의 장애물을 제거할 수는 있다.
이러한 장애물의 제거작업이 성치료자의 우선적인 작업이다. 그러므로, 성치료법을 sex techniques의 습득만으로 생각하면 큰 오산이다. 사랑의 바탕 위에 성기교(性技巧)라야 금상첨화(錦上添花)격이지 사랑의 바탕없이 성기교(技巧)를 부리려 해봤자 '기교(技狡)'에 지나지 않을뿐더러, 오히려 설상가상(雪上加霜)격이 된다.
Masters & Johnson의 말과 같이 '효과적인 성기능은 부부사이에 이어나는 무엇이다. 이것이 효과적이기 위하여서는 부부가 함께 수행하여야 한다. 성적으로 기능적인 부부는 서로서로 "에게"도 아니고, 서로서로를 "위하여서"도 아니라, "더불어" 한다. …"더불어"는 상호협동을 의미하고, 수동적 성적 역할과 대조적으로 능동적 성적 역할을 의미한다. 상호협동을 격려하는 가장 좋은 방법은 자신의 성욕을 배우자에게 대담하고도 공공연히 소통하는 것이다. 협동적인 성적 배우자들 사이에 유언 무언의 자유스런 의사소통은 효과적인 성기능의 초석이다. 자발적으로 기꺼이 의사를 전하고 받음이 다른 종류의 의사소통에서와 같이 성적 의사소통에 극히 중대한 것이다. 배우자 각자는 성적으로 제대로 잘 작업하도록 각자의 능력을 보존하여야 할 책임이 있다.
현재(2003년) 대한신경정신의학회 회장 이고, 원로인 김상태박사의 을지병원학회지에 실었던 논문을 한글세대에 맞게 한글 버전으로 옮깁니다. 이 방면의 드문 연구논문 중에 하나여서 관심있는 분들에게는 도움이 될 것입니다.
서론;
유독 인간만이 친부의 종족보존본능인 성을 인간관계 성에로 발전시켜 이성간의 애정이 한 가지 궁극적인 표현인 성생활의 특전을 누리고 있다. 이러한 부부간의 단순한 동물적인 성교행위만이 아닌 성생활이 실생활의 매우 중요한 한 부분인만큼 자연 성기능상의 문제와 장애로 많이 반영될 수밖에 없다. 실제로 성교육의 부족이나 결여, 성과 성기능에 대한 개인적 편견과 사회문화적 부정적 태도, 나아가 각종의 정신병리적인 심적 갈등, 특히 부부간의 애정상의 모든 문제와 갈등 등이 성생활에 직접적인 영향을 미치거나 아니면 이들의 발산수단으로서 성생활을 이용하기 아주 쉽기 때문에 원만한 성생활을 영위할 수 없을 뿐 아니라 오히려 성기능상의 커다란 문제와 장애를 야기한다. 더욱이 성기능상의 문제와 장애는 다시 새로운 정신병리를 일으키거나 기존의 병리를 악화시키고 배우자의 정신병리를 야기할 수 있고, 부부간의 애정관계에 균열을 일으켜 가정파탄을 일으키는 악순환을 거듭하기도 한다. 인간의 이러한 성기능장애에 대한 치료법은 인류의 역사의 기록과 같이 그 역사가 길다. 동서양을 통하여 과거 수많은 성전과 인간의 이러한 성기능장애에 대한 치료법성기능장애의 치료법이 있었으나, 어디까지나 미신적인 관념, 주관적인 경험, 사회적 도덕적 영향하에서 유래된 치료법일 뿐이었고, 과학적인 치료법이 등장하게 된 것은 불과 1900년대 초반 이후로 Freud의 정신분석학이었으나, 그 효과는 제한적이었고, 실제적으로 효과적인 치료적 성과를 거두게 된 것은 1960년대 이후로 행동요법과 정상적인 성기능과 그 장애에 대한 객관적 과학적 연구결과를 토대로 한 성치료법(Sex Therapy)이다.
실제 급변하는 현대 우리 사회에서 미풍양속의 급속한 도입으로 인한 사회양상과 가치관의 변천, 핵가족에로의 가족 제도의 변천을 통한 부부중심의 가정 생활, 신속한 매스콤을 통한 성지식의 보급과 확대와 서양의 recreational sex의 풍조나 성의 개방풍조
에 힘을 입어 성기능상의 호소가 증가하는 추세에 있고, 또 최근 등장한 서양의 성치료법에 대한 오해가 많음이 사실이다.
그러므로 필자는 성기능장애의 연구나 치료법의 변천과정, 정상적 성기능에 대한 최근의 연구 결과, 그리고 성치료법에 대하여 개관하여 보고자 한다. 그러나 성기능장애의 구체적인 원인과 치료기술에 대하여서는 다른 기회로 미루고자 한다.
성연구와 성치료법의 변천
인간의 성기능장애의 존재와 그 치료방법은 역사적 기록에서 찾아볼 수 있듯이 그 역사가 길다. 그러나 성기능장애는 물론 정상적인 성기능에 대한 과하적인 연구와 치료법이 등장하게 된 것은 불과 1960년대 이후이다. 전술한 바와 같이 성기능장애가 환자에게 주는 고통과 환자나 배우자에게 제공하는 정신 불건강상의 영향과 심지어 가정파탄에 이르게 하는 악영향의 커다란 비중에도 불구하고 성기능과 그 장애에 대한 과학적인 연구와 치료법이 너무나도 지연되게 된 이유로는 성기능과 그 장애에 대한 원시적 미신적 질병관, 성을 타부시하는 사회적 도덕관, 성기능장애에 대한 호소가 주관적인 점, 성기능과 그 장애에 대한 표현의 기피현상과 객관적 과학적 연구의 제반 저해요인, 그리고 성기능 장애의 치료에 있어서 치료자의 간접적인 개입 등을 들 수 있겠다. 성기능장애에 대한 고대의 치료법은 지위나 명성이 있는 분의 기록에서 찾아볼 수 있다. 기록상의 성기능장애자들은 거의 대부분이 남성이었다. 하기야 금세기까지도 여성은 성적 본능이나 지적 욕망 혹은 성취 욕망이 없거나 적다고 알았다. 반면에 남성의 정력과 사내다움을 용감무쌍, 통솔력, 군인적성, 신적인 영향력 등으로 긍정적으로 관련시켰고, 반면에 발기불능과 사내다움의 결여를 수화실패, 수렵어획불량, 한발, 전쟁에서의 손실의 원인으로 돌렸다. 그래서 왕이나 지휘관의 발기불능이 알려지거나 소문이 나면 추방, 살해, 교체될 수 있었고, 후계자 양성을 생각하였다. 또 미신적으로는 마녀나 악마가 주문을 남근근부(男根根部)에 보이지 않게 결찰해 놓음으로서 발기불능이 된다고 믿어 치료방법으로서 마녀를 처형하기도 하였다.
20세기 초반까지도 서구의 기독교사회는 남성의 성기능장애를 도덕적 원인으로 돌려 신의 징벌, 자위행위 같은 과도한 성행위, 성교시의 지나친 성적 흥분, 과도한 성교, 성교의 지나친 연장, 비정상적인 성교 자세, 음녀와의 성행위 때문이라고 믿었다. 그래서 승려가 치료하거나 미약(媚藥)을 쓰거나 의사의 충고와 약물로 치료하였다.
1900년경에 와서 성과 성도착증에 대한 연구가 시작되었다. Krafft-Ebing의 성도착증에 관한 Psychopathia sexualis(1866)가 나왔고, 베를린에서 성과학연구소(Institute fuer Wissenschaft)가 1897년 창설되었다. 그러나 성기능장애의 병적 요인이 무엇이며, 일반의학적 원리에 입각한 치료를 위하여 언제 발견하여야 할까가 으뜸가는 지표였을 뿐 남성 성기능장애의 치료법으로서는 아직도 각종의 약물요법이었고, 음약, 무녀의 주술, 각종의 신체적 조작법을 꾀하기도 하였다.
1900년대 초반에 와서 비로소 성의 중요성이 부각되기 시작하여 성기능의 정신건강상의 역할이 공개되었다. Freud는 노이로제의 임상적 치료경험에서부터 당시에 억압되어 온 성이 바로 노이로제의 커다란 원인임을 주장했다. 성은 Freud의 모든 이론의 하나의 근간을 이루고 있다. 이 점은 특이 성욕론(libido theory), 유아성 성욕(infantil sexuality), 에디프스 콤플렉스(oedipus complex), 정신성적 인격발달(psychosexual
developement) 등의 개념으로 잘 나타나 있다. 그런데 Freud는 전희나 전쾌감은 유아적인 것이고 질 오르가즘 즉, 종말쾌감이 성숙된 것이고 전쾌감의 획득은 성적인 목적을 성숙하게 하는데 장애물이라고 믿었다. 이러한 Freud의 개념은 최근에 와서야 잘못임이
밝혀졌다. Freud에 뒤이어 Havelock Ellis는 성심리연구(Studies in the Psychology of Sex, 1936)를 저술하였고, Kinsey는 1938년 창설한 성연구소(Institute for sex research)
에서 성행위에 대한 조사연구를 하여 남성의 성행위(Sexual Behavior in the Human Male, 1948)과 여성의 성행위(Sexual Behavior in the Female, 1953)를 출간하였다. 그러나 이 조사보고서는 성기능자체에 대한 직접적인 관찰이 결여되어 있다. 그러나 이러한 성연구의 진전에도 불구하고 성기능 장애의 치료법으로서는 1960년대 중반까지는 Freud 의 역동적 정신치료가 선택치료였다. 이러한 치료의 결과는 인상적이지 못했고, 일관성이 없었다.
1960년대에 와서 Wolpe와 Eysenck에 의한 정신요법으로서 행동치료기술이 고안되었는 데, 성기능장애에 이러한 치료 기술을 이용한 정신치료가 성공적인 결과를 거두기도 하였다. 동시에 생식생물학연구재단(Reproductive Biology Research Found ation, 1954)을 창설한 Masters와 Johnson부부는 성에 대한 전통적인 타부를 깨고 인간의 성교와 성기능장애에 관여하는 심리적 및 행동적 양상을 직접 관찰, 신체적 측정, 천연색 영화의 방법으로 정상적인 성반응을 정립하여 성기능의 새로운 시대를 전개하였다. 또 "성기능장애"의 치료법으로 단기의 행동적 방향의 정신치료법인 성치료법 성(性治療法)을 고안하여 고도의 치료적 성공을 거두었다.
우리의 실정에서는 과학시대인 현금까지도 남성의 성기능장애를 양기부족이나 신체적 허약 등의 신체적 요인으로 돌리는 경향이 농후하고 각종의 정력제 및 미약(aprodizia) 라는 한약제를 주로 사용하고, 여성의 성기능을 무시하여 버리려하고, 여성 자신도 성기능장애를 감수하거나 체념하려는 경향이나 풍조가 아주 짙다.
성기능계와 성반응주기
성교의 행위에서 인간을 지도할 본능은 없고 성생활은 본능적인 것이 아님으로 정상적인 성행위를 습득하지 않을 수밖에 없다. 성기능없이 생식할 수 없으나, 생식없이 성기능을 가질 수 있다. 생식에 대하여서는 많이 연구되었으나, 성기능장애에 대한 연구는 전술한 바와 같이 최근의 일이다. 이러한 성기능장애를 이해하고 고치려면 고장난 기계를 고치려할 때 그 기계를 이해하고 좋은 조건하에서 어떻게 작동하는가를 알아야 하듯이 정상적인 성기능을 알아야 한다.
1. 성기능계
성적 기능도 다른 신체기능과 마찬가지로 하나의 계통으로 이루어져 있고, 생물학적 성, 성적 동일성, 성별관, 성적 역할행위로 구성되어 있다.
(1) 생물학적 성;
남녀의 신체적 성별은 수정시에 이미 부모로부터 받은 성염색체의 조합에 의하여 결정된다.
이 XX 혹은 XY 성염색체 조합은 성소(性巢) 혹은 생식소(生殖巢)의 성을 결정하고, 이 미분화된 성소를 태아의 난소(卵巢, 12주)와 고환 혹은 정소(精巢, 6주)가 되게 진행시킨다.
이 성소는 태아적 성호르몬을 분비한다. 발생학적으로는 원형적인 태아는 여성이지만, 이 성호르몬이 외부성기의 남녀이형(男女異形)으로 분화시켜 일차적 성징을 이루고 또 뇌(시상하부)로 하여금 이형(異形)의 성기능 양태를 형성하게 한다. 고환에서 분비하는 안드로젠(androgen)은 남성적 외부 성기로 분화시키고, 뇌로 하여금 성적 비주기성과 남성적 성행위양상을 결정지우게 한다. 그러나 태아가 난소를 가진 여성이라도 안드로젠의 영향하에 있으면 외부성기는 남성의 성기같이 되고 뇌의 시상하부의 성적 주기성에 영향을 미친다.
외부성기의 차이(일차적 성징)는 동성(同性)의 행동과의 동일화 과정을 밟아 신체심상 (body image)을 형성하게 된다.
이상의 제반요소들이 사춘기 이전의 소년소녀의 성적 동일성과 성별관을 형성하는데 관여하기도 한다.
이러한 일차적 성징에서부터 사춘기에 이르게 되면 남녀 각각의 성호르몬(안드로젠, 에스트로젠 estrogen과 프로제스토론progesteron)의 급격한 분비증가로 이차성징을 각각 나타내고 생식기관은 성숙된다. 이로서 생물학적 성은 완성된다.
여기에다가 이성적 성욕과 리비도와 이성에 대한 성적 역할이 관여하여 비로소 성년의 성적 동일성과 성별관, 그리고 성적 역할행위가 이루어진다.
이 생물학적 성의 장애는 사소할 수도 있고, 심할 수도 있다. 만일 생물학적 성의 주된 해부학적 혹은 생리학적 장애가 있다면 양성(兩性)의 문제를 나타내고, 어려서 교정되지 못한다면 장차 성적 동일성, 성별관, 그리고 성적 역할행위상에 커다란 갈등을 초래하게 된다.
(2) 성적 동일성
상당기간 지속되는 남자다움이나 남성적인 것 혹은 여자다움이나 여성적인 것에 대한 심리적 내적인 느낌을 말한다. 이것은 소아에게 부과된 과제요 임무이다.
이 성적 동일성은 부모가 어린아이에게 반응하여 보인 방법들에 의하여 많이 영향을 받는다. 소아는 모호한 생물학적 성적 특징 밖에 없지만, 부모가 소아에게 행한 명백한 성적인 교육은 보통 확고한 성적 동일성이나 성별관을 이루게 한다.
성적 동일성의 핵심은 보통 18개월 이전에 이루어짐으로, 이 시기 이후에 성적 동일성을 변화시키고자 하는 처사는 현명하지 못하다.
거의 모든 사람은 성적 동일성의 심한 결함없이 성적 분화와 발달을 하여 나가나 모호한 신체적인 성적 외형에다가 모호한 성적 교육을 받은 자는 성적 동일성의 혼란이 있고, 심한 경우 이성에 속한다는 확신하에서 자신의 신체적 외형과 사회적 여건을 거부하
여 성전화하려는 장애자도 있다.
(3) 성별관(性別觀)
남성과 여성에 대한 성별감을 말하여, 거의 예외없이 3세경에는 그 핵심이 일반적으로 완성된다.
이 성별관의 심한 장애는 성도착증을 일으킨다. 의상도착증, 노출증, 동성연애, 성전환 등이다. 특히 동성연애는 성별관 장애의 특수한 경우로 자신의 성적 동일성에 대한 아무런 의심마저 없다.
(4) 성적 역할행위
사춘기에 확립되는데, 성행위와 성별행위로 구별된다.
성행위는 성적 쾌감, 결국 오르가즘(신체적 성)에 대한 욕구에 기반을 두고 있으며, 생물학적 성과 성적 동일성이 건전하여야 한다.
성별 행위는 성별에 따른 행위이다. 이는 전통적으로 전해지거나 부과됨으로 사회문화적 여건에 따라 매우 달라진다.
다음에 언급할 성행위상의 성반응주기와 그 장애는 전자의 범주에 속하고, 이성관계는 후자의 범주에 속한다.
2. 성반응주기
인간의 정상적인 성교나 성생활에서 일련의 독특한 생리학적 성반응들이 성인 남녀에서 각각 일어나는데 이를 성반응주기라고 한다.
Masters & Johnson은 이 주기를 별개의 4단계, 즉 흥분기, 평탄, 절정기 혹은 극치기, 그리고 해소기 혹은 쇠퇴기로 구분하였고, 또 이 4단계는 만인 공통의 성반응이고, 신체조직은 혈액의 축적과 근육긴장의 증가가 두 가지 기본적인 반응이라고 지적하였다. 혈액의 축적은 신체의 내부조직이나 표면에 종창과 홍조를 초래한다. 종창은 발기조직(남근, 음핵, 유두)에 특히 오며, 비발기조직(유방)에도 올 수 있다. 피하의 울혈(鬱血)은 성적 흥분의 특수소견으로 안면의 성적 홍조를 초래하고, 유방이나 다른 신체부분에도 올 수는 있으나, 만인 공통의 소견이 아니라서 여성의 75%에서와 남성의 소수에서 나타난다. 기타의 신체적 반응으로서는 성적 긴장이 고조됨에 따라 심작박동수와 혈압이 상승하고, 오르가즘의 동안이나 직전에 발한이 있으나, 항시 모든 경우에 오는 것은 아니다.
근육의 긴장과 경련은 성행위에 관여하는 근육이든 아니든 간에 전신의 근육에서 온다.
어떤 근육의 긴장은 의식적으로 오나, 다만 이것을 조절할줄 아는 사람에서만 오며, 다른 근육의 긴장은 무의식적으로 오는데 만인 공통의 기본적 반응이다.
제1기 흥분기
우선 성적 흥분은 다양한 성적 자극에 의하여 유발된다. 특히 성적 환상같은 심리적 자극과 성감대의 애무나 키스같은 촉(觸)자극을 비롯하여 시(視)·후(嗅)·청(聽)자극과 같은 각종의 관능적인 생리학적 자극으로 잘 유발된다. 그런데 여성에서는 촉(觸)자극에 예민하나, 남성에서는 시(視)·청(聽)자극과 성적 환상에 예민한 편이다. 이러한 성적 자극이 중추성으로 오던 말초성으로 유발되던 간에 성욕이 발동함과 더불어 성적 흥분 반응들이 일어나는 시기가 이 단계이다.
효과적인 성적 흥분자극을 받은지 10초 이내에 남성에서 남근의 발기와 여성에서 질 (膣)내 윤활화(潤滑化) 상태가 특징적으로 초래된다. 아울러 전신적으로 혈관과 근육의 긴장이 생기로 호흡은 깊어지고 심장박동수가 증가하고 혈압이 상승한다.
남성에 있어서 발기는 남근의 소동맥의 충혈확장으로 음경의 해면체 내 공동이 혈액으로 충만되고 이로서 정맥이 압박을 받아 음경정맥에 설치된 특수밸브의 폐쇄작용으로 혈액의 유출을 방지하여 남근에 수압을 가함으로서 남근이 단단하게 팽대해짐으로써 이루어진다. 동시에 음낭은 두터워지고 당겨올라가게 된다. 유두도 발기되긴 하나 반드시 오는 반응은 아니다.
여성에서도 국소혈관의 충혈현상으로 음핵은 팽창하여 단단해지고 국소음순은 더욱 두터워지고 유두는 발기 된다. 아울러 질은 질벽 주변 정맥총의 확장에 의하여 맑은 윤활 액체가 분비됨으로 질의 벽은 자색으로 변하고 윤활하게 되고, 더욱이 자궁 전체가 골반
속으로 당겨 올라감으로서 질의 내부 2/3 부위는 풍선처럼 확장된다.
이 시기가 얼마나 오래 지속하는가는 성적 자극의 정도 여하에 좌우된다. 자극에 매우 흥분적이면 빨리 다음 기를 형성하여 이행하나, 자극이 너무 약하거나 경미하면 이러한 반응들이 수분에서 수시간 지속하거나 성교 전체를 통하여 성적 경험은 이 시기에 그치고 만다.
제2기 평탄기
적당한 성적 흥분자극이 더욱 지속되면 흥분기에 이어 절정기 혹은 극치기 직전까지의 성적 흥분반응이 더욱 고조된 시기로 이행된다. 이 시기에는 혈관 충혈이 더욱 심하게 일어난다.
그래서 남성의 남근은 최대한으로 단단하게 팽대되고, 자주색으로 변하고, 고환은 크기가 50%나 더 증가하고 당겨올라붙게 된다. 또한 요도에서 2∼3방울의 점액이 나오는데 요도의 쿠퍼씨선의 분비물이다. 여성에서 음핵은 더욱 단단하게 팽창하게 되고, 치골 융합부의 후방으로 당겨 올라가 음경의 촉자극을 받기 어렵게 된다. 대소음순은 더욱 고조된 혈관충혈로 한층 팽창되고 특히, 소음순은 적색 내지 진한 자주색으로 변하고, 양음순의 사이가 벌어지게 된다. 발토린씨선이 점액을 분비하여 전정부를 윤활하게 한다. 질에는 점액성 윤활액의 분비가 증가하고 진한 자색으로 변하고 특히 질외부 1/3부위에서 최대로 팽창됨과 동시에 특징적인 근육수축이 있는데 이를 '오르가즘 승강장'이라고 한다. 질의 내부 2/3부위는 자궁이 더욱 상행함으로 더욱 풍선처럼 확장된다. 이 단계의 말기에 가면 자궁은 지속적인 강한 수축을 일으킨다. 또 유방은 크기가 25% 증가한다.
남녀 공히 회음부의 근육들의 수의적인 경련 수축을 일으키고, 다른 근육들의 긴장과 경련이 있고, 특히 여성에서는 발목의 근육경련이 있다. 혈압은 더욱 상승하고 과호흡이 일어난다.
이 단계의 지속기간도 성적 자극의 흥분성 정도 여하와 배우자의 반응에 좌우되는데, 보통은 30초에서 수분까지 계속된다. 그런데 이 단계의 지속기간이 성반응에서 가장 결정적인 부분의 하나인데, 남성에서 이 시기가 너무 짧고 반면에 여성에서 너무 길거나 보통이라도, 또는 남성에서 보통이나 여성에서 너무 연장되면 여성은 성교에서 좌절과 실망을 경험하게 되고, 남성에게 성적 '무능'이라는 딱지를 흔히 붙이게 된다.
제3기 극치기, 절정기 혹은 오르가즘
음경이 질 속을 팔천이심(八淺二深: 8회 얕게 2회 깊게), 약입강출(弱入强出:약하게 들어오고 강하게 나감), 우왕좌왕(右往左往: 좌우로 왔다갔다)하는 율동운동을 통하여 남녀 공히 가장 강력한 성적 쾌감을 경험하는 시기이다.
남성에서는 곧 사정할 것 같은 주관적인 감각 즉 방사(放射)가 있는데, 내부생식기-수정관, 전립선, 정낭-의 반사적 수축으로서 정액을 후부요도로 방출하고, 뒤이어 눈 깜짝할 사이에 남근의 근부구근(根部球筋)과 회음부근(會陰部筋)의 수축이 합세하여 요도 밖으로 정액을 사출하게 된다. 이러한 반응은 부고환, 수정관, 사정관, 전립선, 정낭, 그리고 요도의 0.8초 간격으로 4∼5회의 율동적인 경련으로 일어나게 된다.
여성에서는 음경(陰莖)으로 인하여 음핵과 소음순, 질입구의 성소체의 흥분자극의 유발로 질의 '오르가즘 승강장'이 0.8초 간격으로 3∼12회의 불수의적 경련이 일어남이 특징적이고, 자궁도 긴장성 경련이 오며, 전신으로 경련이 파급된다.
이때에는 남녀 공히 내외 항문 괄약근(內外 肛門 括約筋)의 불수의적 수축이 있고, 여러 신체장기의 경련들이 0.8초 간격으로 오게 된다. 더욱이 큰 근육군의 수의적, 불수의적 운동들이 동반되어 얼굴을 찡그리고, 발성이 있고, 손목과 발목의 경련이 나타나고, 혈압은 20∼40mmHg 더 상승하고, 심장박동수는 120∼160으로 증가한다.
이 단계는 3∼15초 동안 계속되고 의식이 약간 혼탁해진다.
제4기 해소기, 회복기, 또는 쇠퇴기
성기를 비롯한 신체조직의 울혈과 근육의 긴장이 원상의 이완(휴식) 상태로 돌아가는 시기이다. 그런데 절정기가 일어나게 되면 빨리 해소가 되나, 그렇지 못하면 2∼6시간의 해소기간이 요하고, 초초감과 성기의 통증이 동반된다.
남녀간의 이와 같은 성반응주기는 성적 자극과 반응의 복잡한 연쇄반응이고, 자극-포만의 효과에만 따르지 않고, 또 이 성반응은 노경에까지 지속하나, 각 단계를 구별하기가 모호하다. 그리고 성반응주기는 자연의 기본적 목적인 생식을 위한 성기능과는 달리 정신심리적 발달요인, 사회문화적 여건, 조건화된 학습적 경험적 요소, 이성간의 애정의 표현이 성생활에 대한 심리적 태도 등이 다 직접적으로 성반응에 영향을 미치므로 매우 복잡하다. 하여간에 성반응은 심리적 요소와 신체적 요소의 복합반응이다. 사랑의 바탕위에서 영육(靈肉)의 자연적인 울림이다.
성기능장애(性機能障碍)
남녀의 성반응들은 전술한 바와 같이 성기를 중심으로 하여 일어나고, 휴식 중의 성기를 자연의 기보적 목적인 번식 뿐 아니라 이성간의 애정적 성생활에 효과적인 기관으로 변형시키는 것이다. 축 늘어진 요도의 남근이 생식가능한 음경의 발기로 변형되고, 건조하나 잠재력을 지닌 질의 공간이 열리고 윤활화되고 충혈된 용기로 변형된다. 얼핏보면 남녀의 성반응은 단독반응으로 여겨진다. 남성의 발기는 사저에 선행하나 여성에서 성기의 윤활화와 종창은 오르가즘을 절정에 이르게 한다. 그러나 남녀의 성반응은 실제적으로 별개의 단계로 구성되고, 이 단계들은 남녀에서 해부학적으로 생리학으로나 다 유사하다. 이 단계들이 별개로 억제되면 다른 기능장애를 일으킨다.
성반응의 첫 부분은 성기의 혈관성(血管性) 울혈(鬱血)이고, 둘째 부분은 오르가즘으로서 본질적으로 성기 근육의 일련의 불수의적 간대성 경련이다.
남성에서 발기는 남근의 혈과울혈로 이루어진다. 부교감신경에 의한 남근소동맥의 확장과 교감신경에 의한 남근 정맥관의 특수밸브의 폐쇄작용으로 혈액이 남근의 특수 해면질내에 막힘으로서 오는 수압기전으로 남근이 확장(길이만 해도 7∼11㎝에서 14∼18㎝로) 되고, 단단해져서 발기된다. 오르가즘은 별개의 반응으로서 남성에서는 두 가지 요소-방사와 사정-로 구성된다. 방사(emission)는 교감신경의 매개로 내부생식기-부고환, 수정관, 전립선과 사정관-의 반사적 수축으로 사정액을 후부요도로 사출한다. 사정은 눈 깜짝할 사이에 뒤따르는데, 남근의 기저부의 횡문근들의 수축으로 되어 있다. 이러한 오르가즘은 생식기 근육들의 0.8초 간격으로 4∼5회 율동적인 경련으로 되어 있다.
여성에서도 두 가지 유사한 일이 일어난다. 성적 흥분을 일으킴에 대한 반응으로서 음핵, 음순과 질주위 조직은 혈관울혈을 초래한다. 그런데 여성은 남성에서의 특수해면질을 갖고 있지 않아서 울혈성 종창은 더욱 널리 퍼져 있고, 발기 대신에 '오르가즘 승강장'을 형성한다. 또 성기의 울혈은 윤활액을 삼출하여 질을 윤활하게 한다. 더욱이 내부의 질벽의 평활근이 확장하여 질 내부를 풍선처럼 확장시키고 자궁을 상승하게 한다. 여성의 오르가즘은 남성에서와 대조적으로 한 가지 요소로만 구성되고 방사기가 없다. 간대성기는 엄밀히 유사하고, 치골미골근(恥骨尾骨筋)은 물론 음경발기근과 구해면체근의 0.8초 간격의 수축으로 되어 있다. 그런데 여성 성반응의 말초적 신경지배는 아직 연구가 완료되지 않았으나, 자율신경계의 지배를 받을 것으로 유추할 수 있다.
이러한 반응들이나 구성 단계들의 어느 것이 장애를 받을 때 "성기능장애(sexual dysfunction)"가 오며, Masters & Johnson이 도입한 용어이다. 6가지의 성기능장애가 있고, 남녀 각각 3가지이다.
발기불능(impotence)
남성의 발기반응의 장애인데, 성반응 중 발기성 혈관 울혈요소의 억제에 한할 때 초래된다. 그러나 사정할 능력은 보유하고 있다.
조루증(早漏症, ejaculatio preacox)과 지루증(脂漏症, ejaculatio retarda):
사정의 두 가지 장애이다. 조루증은 사정반사를 수의적으로 적절히 조절하는데 대한 실패로 오며, 결과적으로 절정의 경험이 너무나 빨리 온다. 반대로 지루증은 사정반사에 대해 불수의적 과대조절로 기인하며 적당한 자극을 받음에도 사정반사를 유발하는데 장애가 있다.
질 경련(vaginismus)
남성에서 유사장애가 없는 독특한 여성 성기능장애로 질입구의 근육들이 음경을 삽입하려는 시도가 있을 때 경련성으로 반응하는데 조건화되어 있고, 결국 성교를 불가능하게 한다.
무반응증(generally unreponsive)
남성의 발기불능에서와 같이 성적 흥분자극에 대해 여성 성기의 윤활화와 혈관 울혈반응의 실패로 온다.
불감증(orgastic dysfunction, frigidity)
남성의 지루증에서와 같이 오르가즘 반사의 유발 실패로 기인하나, 성적으로는 반응성이다.
성기능장애의 원인
성반응들은 미묘하고도 부정적인 정서나 심리적 갈등과 억압으로 쉽게 장애를 받을 수 있다. 그래서 적절한 성기능을 발휘하기 위해서는 강한 부정적 정서가 없어야 할 뿐아니라 지나친 의도적인 통제가 없어야 한다. 다시 말해서 올바른 성은 성애적 경험에 빠지거나 평온한 정서상태를 요한다.
과거에는 성기능장애의 원인은 심한 신경증적 갈등만이고, 모든 성적 증세가 심층의 갈등의 직접적인 산물이라고 믿었다. 성애를 하려하면 무의식적, 망상적, 그리고 유아적인 상처에 대한 공포의 갈등들이 성기능을 자애하고, 이 갈등들은 5세이전의 소아기에 부모와의 병리적인 상호작용(去勢恐怖)과 이에 대해 채택한 방어에서 유래한다고 생각했다.
그래서 분석적 치료는 이러한 갈등을 분명히 밝혀 해소시키려고 의식화하려하였고, 성적 증세가 호전되기 전에 심층의 무의식적 갈등이 해소되어야 한다고 하였다. 그러나 신경증적 갈등과 성적 증세간의 관계는 고도로 다양하고 복잡하다. 어떤 경우에는 신경증적 갈등의 직접적인 표현임이 사실이지만, 확실히 반드시 공통적인 것은 아니다.
성치료자와 행동요법자들이 증명한 바와같이 성기능장애의 정신병리적 근거가 보다 훨씬 간단한 근거에서 자주 유래한다. 수행불안, 피상적 불안정, 배우자와의 불량한 의사소통에 관한 긴장감, 인간의 성적 반응에 대한 오해에서 생긴 불안이 또한 임상에서 많은 부분의 성적 장애를 일으킨다.
성기능장애의 실제적 원인은 수행실패에 대한 피상적 예기불안에서부터 의식적 수준에서 상징적 의미를 지닌 심한 정신병리에 이르기까지의 연속선상에 있다. 그러므로, 효과적인 치료법 역시 성교육과 상담에서부터 성치료법, 재교정적 정신분석적 치료에 이르기
까지의 연속선상에 있다고 할 수 있겠다.
성적으로 억압된 사회는 최근까지도 성을 자연적 성기능으로 간주하지 못하였다. 그래서 성반응에 대한 정확한 정보를 자유스럽고 광범하게 이용하지 못하였다. 이와같은 무지의 장막에다가 성애(性愛)에 대한 정서적 태도들은 무지, 신화, 오해를 자라게 하는 비옥한 배지를 제공한다. 이러한 여건에서 많은 불안과 죄악감이 생기고, 결국 성적 장애를 일으킨다. 더욱이 불안과 죄악감은 성행위를 회피하게 하거나 제한할 수 있다. 이점은 부부를 즐겁게 하는 성기술과 태도를 탐색하고 학습하는 기회마저 박탈하게 된다. 이러한 성기교와 나쁜 오해에 대한 무지 때문에 고통받는 이들에게는 간단한 성교육과 상담으로 자주 도움을 받을 수 있다. 무지와 죄악감을 추방하고 효과적인 성기교의 교육이 필요한 치료양식이다.
보다 깊은 층의 원인을 지닌 경우로 성적 실패에 대한 공포, 성행위 동안 의식적 조절하에 있고자 하는 경향, 배우자를 즐겁게 하는데 실패하거나 적당하게 수행하지 못할 때의 배우자로부터 잊을 수 없는 거절의 공포가 원인이나 심층의 죄악감, 공포감, 부부적대감이 없는 경우이다. 이러한 환자들은 단기 성치료에 효과가 탁월하다. 지지적 해석과 부부의 의사소통의 길들 터주는데 목적이 있다. 거절공포와 수행공포가 심층의 불안정감과 관계 있는 경우로 성적 장애는 심한 갈등과 연관이 있다. 이러한 경우에 성치료자가 무의식적 갈등의 정신역동과 성적 장애에 대한 갈등의 관계를 무의식적 동기의 수준에서 작업하는데 숙달하여야 하고, 치료상의 결정에 대한 임상적 판단을 가져야 한다.
끝으로 심한 개인적 및 부부의 정신병리에 집요하게 관련된 성적 장애로서 성치료법으로 치료되지 않는 경우이다. 심한 우우증, 망상병, 악성이고 반성적(反性的)인 부부적개심, 굳어진 방어 등이 있을 때에는 성적 장애의 치료보다는 먼저 더욱 광범위한 정신치료적 개입을 요한다. 어떤 치료방법을 선택하든 간에 부부갈등을 해소하는 것이 목표이다.
성치료법의 개념
성치료법(sex theraty)이란 성기능장애에 대한 행동수정적 방향의 부부단위 중심의 단기 정신치료법이다. 부부가 다 부부관계 내에서 성기능장애를 초래함으로 부부단위의 문제에 관한 개념이 치료에 기초적이고, 성기능장애를 교정하고 제거하기 위하여서는 부부 단위내에서 성애적 관계를 포함하는 의사소통을 성립하는 것이 목적이다. 그러므로, 부부를 다 치료적 상황에 참여시켜 성적 장애의 해결을 위하여 부부가 수행하여야 할 특수 성애적 임무를 부부에게 부여하고 이러한 과정에서 아울러 부부사이의 밑바탕에 깔려 있는 각종의 관계상의문제와 부부의 개인적 문제를 밝혀 해소시켜 나간다. 이렇게 하고자하니 치료자로서는 이중 성치료단(dual sex therapy team)이 제일 이상적이다. 그리고 실제 사용 중의 치료전략이나 과정에도 불구하고 성치료는 일반적으로 불안과 죄악감의 감소, 장애된 성적 행동 양상의 소멸, 그리고 생물학적 관능자극에 반응하게끔 조건화가 특수 목표이다. 이러한 목표달성을 위한 치료전략으로는 권위적 허용, 교육, 안심시키기, 지지(支持), 격려 등의 각종의 방법으로 수행불안과 죄악감의 감소, 불안의 근원인 과거 양상을 못하게 함(deconditioning)으로서 불안의 감소, 새로운 양상을 학습할 동기를 자극할 일시적 공백기의 마련, 그리고 부부자신의 생물학적 관능자극에 자발적으로 반응하게 할 교육 등의 연합이다.
성기능장애의 치료에 적용되어 온 각종의 정신치료법 특히 정신분석(psychoanalysis), 부부치료(marital or marriage therapy), 행동요법(behavior therapy)와 성치료법은 차이점이 있다. 그러나 이들 정신치료법의 개념과 기술은 모두가 성치료에 중요한 위치를 차지한다. 그러므로 성치료자는 이러한 치료법을 실제 잘 알고 있어야 한다.
이들 모든 정신치료법은 성치료법과는 달리 치료실 내에서 일어나는 정신치료적 처치에 전적으로 의존하고 있다.
정신분석적 치료과정은 분석자와 피분석자간에 강하게 일어나는 정서적 상호작용(전이현상, transference phenomena)을 분석하여 환자의 성적 장애의 동기가 되는 무의식적 갈등과 공포와 욕구에 관한 통찰을 조장하는 것이다.
부부치료는 성적 장애의 무의식적 근원에 관한 유추의 근거로서 부부간의 곤경에 빠진 상호작용을 관찰하여 부부가 배우자 서로에게 하는 행동의 파괴적 영향을 부부에게 직면시키고, 또 배우자 상호에 대한 부부의 신경증적 행위와 성적 장애를 초래한 무의식적 유아적 영향력과 전이력(unconscious infantile and transferential forces)을 부부에게 자각시키려는 시도이다.
행동요법은 무의식적 동기의 개념을 취급하지 않고 오히려 성적 장애를 일으켜 지속시키고 있는 행동조건을 이해하여 성적으로 파괴적 작용을 하는 불안과 반 성애적(反性愛的) 행동양상을 초래한 부적응적 강화조건(reinforcing condition)을 변화시키는데 있다.
이러한 목적을 달성하기 위하여 여러 가지의 치료기술, 즉 불안을 감소시키기 위한 체계적 탈감작법(systemic desensitization), 원하는 성애적 행동의 강화(reinforcement of erotic conditioning), 성적으로 파괴적인 양상을 제거하기 위한 반대조건화(adversive conditioning) 등을 사용한다.
그러나 성치료법은 치료실에서 수행하는 이러한 각양의 정신치료법을 다 적용할 수 있으나, 부부가 침실에서 비밀히 실천하여야 할 성애적 과업을 함께 처방한다. 부부간의 미묘한 상호작용은 물론 배우자 각자의 무의식적 정신 내적 갈등에 관한 정신치료적 탐색 과 동시에 체계적으로 구성된 성애적 경험을 통합적으로 사용함이 성치료법의 유일한 특징이고, 기본적 개념을 이룬다.
이와같이 성애적 체험이 성치료법의 주안점임으로 성치료법에서 흔히 적용하는 성애적 기술과 이 기술의 이론적 근거와 작용기전, 남녀의 성반응의 본성에 관한 배경, 성적 장애의 역동, 원인론의 기본적 개념을 성치료자는 알아야 한다.
성의 인간화와 아름다움이 성공적인 성치료에 기본적임으로 성적 장애부부에게 지시하는 성적 과업은 비인간적 기계적인 성훈련이 되어서는 안된다. 또 성치료에서 부부에게 처방하는 성애적 관능적 훈련의 상호작용은 흔히 환자나 배우자 또는 부부양자로부터 고도의 정서적 반응을 야기시킨다. 이런 반응은 정신치료적 과정에서 매우 중요하다. 왜냐하면 이 반응이 치료적 의미는 물론 정신치료 시간동안 탐색하여야 할 임상문제에 관한 결정적 역동을 나타내기 때문이다. 부연하면 이 정서적 반응은 효과적인 치료적 개입에 대한 유일한 기회는 물론 치료에 저항과 장애물로서 치료에 도전이된다. 특히 치료에 저항으로 작용할 때는 이 반응을 다룰 수 있는 전략이 있어야 한다.
성기능장애에 대한 평가 즉, 성적 병력(病歷)과 진찰은 문제를 이해하기에 필요한 자료를 획득하려는 조직적 면접(structured interview)이다. 치료자가 합리적 치료를 결정하게 하는데, 예리하고 다면적인 이해가 필요하다. 이러한 방식으로 시행하여야 함으로, 성치료는 고도로 개별화하고 융통성이 있다. 그러나 모든 성적 장애부부에게 다 기계적으로 적용할 수 있는 표준화된 치료는 있을 수 없다. 어떤 처치나 과업이나 해석도 명백한 합리적 기초가 있어야 한다. 이러한 개별적 접근은 보다 특수평가기술을 요하게 된다. 즉 자료를 획득하는데 정신상태의 기술에 전적으로 의존하는 것보다 오히려 부부의 성경험을 평가하는데 초점을 두는 개별적 접근이라야 한다.
성치료는 모든 성적 장애에 다 효과적으로 적용되는 것은 아니다. 치료자는 이 치료의 이점은 물론 제한점, 그리고 성치료의 효과에 영향을 주는 예후(豫後)적 요인을 알아야 한다.
성치료는 무반응여성(totally unresponsive women)을 제외하고는 두 협동적인 배우자의 참여를 필요로 한다. 성치료에 결정적 요소가 되는 처방한 성훈련이 성적 배우자간에 본질적으로 계획된 상호작용임으로 성적 배우자 단독으로 단순히 수행할 수 없고, 성적 관심을 지닌 독신에게는 하나의 문제를 일으킨다. 이러한 딜레마를 대리배우자 (surrogate or replacement partner) - 환자와 성훈련을 요금을 받고 같이 관여하는 제 3 자 - 의 선정으로 해결하려 시도하기도 한다.
이러한 시도에는 문제점이 있다. 주된 장점은 성기능 장애의 독신자에게 성기능에 대한 자부심과 안정감을 얻을 기회를 제공하고 그래서 장차 관계형성을 할 수 있게 하는 것이다. 그러나 성치료법의 주목적의 하나는 성적 관계를 인간화하는 것이다. 요금을 받은 대리 배우자와의 성이 아무리 완전하다고 하더라도 기계적이라 이 목적을 성취할 수는 없다. 아마도 바람직한 시도는 정신치료로 독신자가 완전하게 기능하지는 못할지라도 이성과의 관계를 형성하기에 자유스러울 수준의 자존심에 이르게 하는 것이다.
성치료에 관한 어떤 작업에서도 성기능을 호전시키는 좁은 목적이 있다. 개인의 성애적 행복이 인간경험의 극히 중요한 한 가지 면이다. 그러나 의심할 여지도 없이 이 점은 아주 제한된 면이다. 성치료는 보다 큰 인간적 문제를 인정하고 있다. 성에 초점을 두더라도 통합적이고 아름다운 한 부분인 성생활보다 더 넓은 정신적 모체(母體)에 반응하는 것이라야 한다.
성기능장애의 진단
성적 문제의 진단에도 의학에서와 마찬가지로 병력(病歷)과 진찰(診察)의 두 가지 주된 방법에 의존한다. 그러나 성치료법에서의 진찰은 다른 병에 대한 진찰과 대조적으로 신체적 진찰을 일차적으로 시행하지 않고(필요할 때에는 시행하지만), 부부의 성적 경험에 관한 민감하고 공감적인 평가에 매우 큰 비중을 둔다. 이러한 방법으로 성기능장애의 병세(病勢), 징후(徵候), 선행사건(先行事件)을 포착하고 평가하는데 필요한 자료를 획득한다.
지금까지는 자세하고 깊이 있게 부부의 성경험을 평가하려고 고안한 면접법이 매우 예민하고 고도로 효과적인 진단방법이다.
부부의 인적사항, 결혼상태와 가족사항을 안 다음에 주된 호소(主訴)의 성질과 문제의 발생당시의 사건에 대해 문진(問診)한다. 정사시의 일을 정확히 보고하도록 하여 부부의 성경험을 평가한다. 이때에 유하나 확고하게 추구한다. 성적인 공개에 대한 치료자의 태도가 부부에게 전달되면 문진을 용이하게 한다. 치료자는 공개와 솔직한 참여를 격려하고 한쪽 배우자가 의사소통을 더 잘하면 문진을 위하여 이 배우자에게 이야기를 시작하도록
권장한다. 그래서 분명한 핵심과 부부사이의 신체적 행위에 관한 자세한 모습을 얻을 때까지 계속한다. 또한 부부의 정서적 반응들, 환상들, 부부사이의 교착상태를 이해하기 위하여 꾸준히 노력한다. 만일 모호한 영역이 있으면 분명히 밝혀질 때까지 질문한다.
성반응상의 변화가 보통 있기 때문에 부부 양쪽의 과거 성경험에 대한 평가를 한다.
부부의 성경험이 현재 있고, 생겨난 사실 그대로의 모습을 분명히 알게 되면 치료자는 마음 속에 부부의 문제를 체계화하여 본다. 이것은 여기에서 특별한 좁은 길로 질문을 이끌어 갈 잠정적 공식이다.
정신 성적 병력(psycho sexual history)은 연구 목적과 달리 임상적 목적이라면 틀에 박힌 문진이 될 수 없고, 반면에 문제중심적이라면 가장 중요하다.
1. 의학적 평가와 정신과적 평가
성적인 문제의 평가 과정에서 의학적 병력과 약물조사는 무론 간단한 정신과적 진찰을 항시 시행한다. 의학적 문제와 정신과적 문제가 성기능장애의 주된 결정요인일 수 있음으로 전체적 평가의 본질적인 부분이 된다.
(1) 의학적 조사
가능한 신체적 원인을 제외하지 않는 한 성적 문제를 심인성이라고 추정할 수 없다. 어떤 성기능장애는 드물게는 기질적 요인과 연관이 있다. 상황성 오르가즘 장애(situational orgastic dysfunction)와 원발성 조루증(primary prematurity)이 여기에 속한다. 그러나 성욕저하와 발기불능은 10∼25%에서 적어도 부분적으로는 의학적 및 약물학적 요인에 기인한다고 추측된다.
쇠약과 통증을 일으키는 일능질병(一能疾病)은 성기능에 나쁜 영향을 준다. 더욱이 테스토스테론의 생산과 이용을 방해하는 내분비장애(內分泌障 )는 남녀에서 성욕을 저하시키고 남성에서 발기장애를 일으킨다. 그러므로 의학적 병력을 얻는 동안에 간질환(肝疾患), 뇌하수체(腦下垂體)와 성소(性巢)의 장애의 증세나 징후에 대하여 특별히 항시 질문한다.
골반의 혈류를 장애하는 질병과 음부신경 혹은 골반자율신경의 장애는 성기능을 방해한다. 이러한 이유로서 순환장애 신경학적 질병, 성기의 신경과 혈관을 방해하는 외과적 처치를 제외하기 위하여 계통별로 개관하여야 한다. 당뇨병(糖尿病)은 초기라고 하더라도 발기장애의 가장 흔한 신체적 원인이 된다. 이런 이유 때문에 2-h당 내성검사를 발기불능의 모든 경우에 다 시행하여야 한다. 게다가 혈청 테스토스테론치를 항시 측정하는데, 성치료법의 일부분으로서 안드로젠의 적응증 여부를 결정하기 위하여서도 한다. 가끔 혈청 에스트로젠과 프로제스테론치를 측정하고 갑상선기능검사가 필요하다.
약물과 의약품이 성기능장애의 흔한 생각지도 못한 원인이 된다. 4종(種)의 약물범주들 즉 항(抗)안드로젠제(劑), 항자율신경제(항코린제와 항아드레날린제), 마약, 그리고 과용의 진정제와 알콜이 성반응을 장애할 수 있다.
이러한 약물들은 다양한 기전으로 작용한다. 마약은 전반적인 진정제이고 뇌의 성역에 특수 억제효과를 나타낸다. 알콜은 진정제와 같이 다른 기능을 가지고서 성기능을 장애하는 일반적인 중추신경억제제이고, 다량을 만성적으로 섭취하면 성기능을 파괴하는 신경학적 손상을 초래한다. 여성 성호르몬 에스트로젠과 프로제스테론, cyproterone, 그리고 항고혈압제 aldectazine과 aldectone은 화학적 거세를 일으키는 항안드로젠제이다. 이 약물들은 남녀에서 성욕을 저하시키고 남성에서 발기장애를 일으킨다. aldomet와 저혈압제는 사정과 사정과 발기의 일면을 중재하는 교감신경을 마비시키고, 많은 율에서 발기불능을 일으킨다. 항고혈압제는 특히 성기능장애를 일으키기 쉽다.
그러므로, 성적인 평가에는 환자가 섭취하고 있는 모든 약물에 관한 조사를 포함하여야 함이 분명하다. 환자가 성기능을 장애하는 약물을 섭취하고 있다면 성치료법을 시작하는 것이 현명하지 못하다. 이때 투약이 성기능장애의 부작용을 일으킴이 없이 의학적 목표 증세에만 효과적으로 작용하는 약물로 바꿈이 현명하다.
(2) 정신과적 진찰
간단한 정신과적 진찰은 초진의 부분으로서 부부 양자(兩者)에게 시행한다. 이 진찰에서 3가지 형의 정보를 얻어야 한다. ① 부부 양자 중 정신병리의 유무와 성질, ② 부부의 관계형성의 성질에 대한 평가, ③ 초진에서부터 성적 증세가 배우자 각각의 정신내 역동과 부부의 상호작용에 작용하는 정확한 역할을 알아야 한다. 이들 3요소를 안전하고 합리적인 기초 위에서 알아낼 수 있다면 치료적 개입이전에 이해하여야만 한다.
성기능장애로 도움을 청하는 자의 많은 수에서 대단한 정신병리가 없다. 또한 배우자도 근본적으로 정서적으로 건전하다. 정서적으로 건전한 부부에서 성치료법의 예후는 일반적으로 우수하고, 치료자는 비교적 복잡하지 않고 빠른 치료경과를 기대할 수 있다. 그러나 신경증자나 정신병자도 물론 성기능장애로 고통을 받고, 배우자도 정서적으로 장애받을 수 있다. 배우자 각자의 정신병리가 성기능과 성치료법에 큰 영향을 준다. 정서적 장애는 결과에 영향을 주고, 치료를 복잡하게 하고, 대체로 성치료를 방해한다. 부부 양자가 주요정신장애의 활동기에 있을 때에는 성치료법이 금기이다. 분명히 찬란한 정신분열증, 심한 망상정신병, 양쪽 배우자의 중한 우울증에는 성치료를 실시할 수 없다. 실제, 한계선상에서 적응하는 사람에게 무분별한 치료적 개입은 심한 부작용을 유발하기까지 한다. 주요정신장애가 숨어 있으나 잘 보상되는 경우에서의 성치료는 치료자가 개방성 병의 출현을 막고 있는 결정적인 방어를 잘못 다루지 않을만큼 민감하고 조심스럽다면 금기가 되지는
않는다. 이러한 경우에 성치료로서 성기능과 부부관계의 호전을 초래할 수 있다.
성문제로 치료를 받고자하는 부부간의 관계의 성질은 성치료의 결과에 중요한 예후적 요소가 된다. 치료자는 표면적 및 심층적 수준 양면에서 부부간의 유대의 성질을 이해할 필요가 있다. 표면적인 언쟁과 사소한 차이가 있을지라도 진정한 사랑의 유대는 특수 임상문제에도 불구하고 성치료의 예후를 대단히 호전시킨다. 현실적으로 서로 깊이 사랑하는 부부는 무의식적 수준에서 뿐 아니라 의식적 수준에서 충분히 서로서로가 경험하고 기능하기를 원한다. 이러한 사랑의 부부에게는 성적 호전이 위협을 주지도, 갈등을 창조하지도 않는다. 반면에, 표면상으로 부부의 상호작용이 평온해 보일지라도 그 관계가 본질적으로 적대적이라면 전자와 반대됨이 사실이다. 이런 경우에 완전한 성기능에 대한 말로서 만의 소원은 실상 배우자를 해치고 멀리하려는 무의식적 요구에로 치닫고 있다. 이러한 무의식적 공포와 분노는 치료에 중대한 저항과 장애물을 동원한다. 남성에게 매우 화가 난 여성이 남성을 어떻게 사랑스럽게 애무하고 즐겁게 해줄 수가 있으며, 남성이 여성을
감싸주고 친교를 갖는데 두려움에 찰 때에 남성이 여성에게 어떻게 여유가 있고, 관대하고, 자신을 여성에 의해 흥분되게 허용할 수 있을까? 이러한 부정적 감정과 감정처리의 깊이와 중대성을 평가하고 치료에서 취급하여야 한다. 부정적 감정이 해결가능한 공포와 원한에 바탕을 두고 있을 때에 치료자는 성공적으로 부정적 상호작용을 처리할 수 있다.
사실 성치료는 부부가 이렇게 동기되었을 때 부부가 결혼상의 장애를 해결하는데 도와줄 좋은 기회를 제공하는 셈이다. 부부의 유대의 성질을 떠나서 성기능장애는 부부의 생활방식에 중요한 역할을 한다. 발기불능은 부인을 조종하는 한가지 수단이 될는지 모르고, 이 증세가 부인에게는 관계형성에 안정감을 의미할는지 모른다. 성기능장애가 부부생활방식을 안정시키는 관점에서 이차적 이득을 제공할 때에는 배우자이건 부부 양자이건간에 어느 쪽에서부터 치료에 대한 강렬한 정서적 반응과 장애물을 만들 가능성을 기대할 수 있다.
과거에는 모든 성적 증세가 심층의 갈등의 직접적인 산물이고, 이 갈등의 해소없이는 성적 증세가 호전되지 않는다고 믿었듯이, 성적 증세와 정신증적(무의식적) 갈등간의 정확한 관계에 대한 이해가 효과적인 성치료를 위하여 필요하다. 신경증자에서 성적 증세가 신경증적 갈등의 상징적 의미를 가지며, 가끔 심리적 방어로서 이용된다. 신경증자와 성격장애자가 빈번히 성기능장애로 시달리고 성치료를 받는이의 대부분을 차지한다. 일반적으로 신경증적 배우자를 가진 신경증자에서 성치료의 예후가 나쁠지라도 호전된 성기능의 관점에서 성치료로부터 이득을 얻을 수 있다. 이러한 환자를 평가함에 있어서, 더욱이 특수한 성문제를 평가함에 있어서 치료자는 배우자 양자의 무의식적 역동의 심층구조를 체
계화하는 것이 중요하다.
치료자는 성치료를 하는 동안 환자의 인격구조와 치료적 개입을 요하는 무의식적 갈등과 방어에 관한 분명한 이해가 필요하다. 특히 치료자는 신경증적 방어와 저항이 일어남을 어떻게 피할 것인가를 알 필요가 있다. 환자의 갈등 중 어느 것을 해결하여야만 하고, 어떤 것을 우회할 수 있을까 하는 빈틈없는 평가가 성기능을 해방하기 위하여 신경증적 부분을 처리하는데 매우 중요하다. 또 성치료의 과정에서 일어나는 심층의 성적 갈등과 이 갈등을 직면시킴은 흔히 한자의 기본적 문제에 대한 교정적 정신치료적 해결의 길을 터 줄 수 있다.
(3) 정신성적(精神性的) 진찰
정신성적 발달에 대한 평가의 주목적은 치료행위에 관한 개념적 청사진을 얻는데 있다.
성치료법의 전략은 불안, 공포, 죄악감을 수정하고, 흥분과 만족감을 최대한으로 하는데 있다. 그래서, 치료상의 문제는 매우 다양할 뿐 아니라, 개별적일 수밖에 없다. 부부의 성생활을 자유스럽게 표현하지 못하게 한 특수원인에 대해 치료자가 분명히 알고 있다면 합리적이고 개별적인 방법으로 치료할 수 있게 된다. 그러므로, 문진은 부부의 성생활에 관한 피상적인 것 뿐 아니라, 심층의 정신구조를 치료자에게 자세하게 제공할 수 있도록 고안되어야 한다. 그래서 각각의 배우자에게 자신의 성적 발달에 관해 자세하게 질문한다.
아무리 능숙하게 했다고 하더라도 최초의 성적 평가는 다만 첫 번째의 접근에 지나지 않고, 부부의 성기능장애의 구조와 역동에 관한 잠정적 가설 밖에 얻지 못한다. 그러므로 치료가 진행됨으로서 이 가설을 재규명하고, 밝혀내고, 교정하여야 한다. 맡겨준 성적 임무에 대한 부부의 반응도 최초 평가에서는 거의 전적으로 밝혀지지 않았던 성생활은 숨은 이면을 해명해준다.
정신역동의 역할
성치료법에서는 성적 기계론을 너무나 강조하고 있고, 가장 흔히 사용하는 치료기술로서 성훈련의 이론적 해석의 개념과가 필요하고, 성훈련에 대한 정서적 반응이 중요하고, 이 반응을 일으킬 심층의 정신적 문제를 다루어야 하고, 또 맡은 바 성적 임무를 정신치료와 통합하는 것이 중요하다.
사실 성치료법의 미(美)는 성적 상호작용의 구성과 정신치료를 결합하는데 있다. 실제 치료에 있어서 치료자의 대부분의 활동은 정신치료적이고, 치료적 면접에서 부부와 성경험에 관한 능동적 해석, 기술, 정화, 그리고 통합이다. 경험과 정신치료 사이의 이러한 역동적 상호역할은 성치료법의 본질을 이룬다.
자주 이러한 정신치료가 치료적 성훈련에 대한 부부의 저항에 집중된다. 정신분석적 치료에서의 저항과 꼭같이 성치료법에 무의식적인 저항이 일어난다. 이 저항에 대한 마음의 준비가 없으면 초심자는 환자가 저방대로의 임무를 수행하지 못하거나 치료시간에 분명한 합리화를 하여 당황하게 된다.
저항에는 과정과 결과에 대한 것으로 구별된다. 과정에 대한 저항은 성치료법에서 처방한 훈련과 성애적 상호작용에 참여하는데 대한 강력한 정서적 반응이고, 결과에 대한 저항은 성치료의 결과에 대한 환자나 배우자의 강력한 정서적 반응, 즉 성기능의 호전이 불안과 죄악감을 동원하는 경우이다.
과정저항
성치료법에서 사용하는 성적 기술을 자주 불안·분노·죄악감 때문에 과거 피하고자 했던 행동들을 경험하게 강요한다. 즉, 고통스러운 감정으로부터 자신을 거리감과 소외감이나 감정조절로서 방어하고 있는 환자에게 성적 치료기술로서 방어적 행동을 포기하게끔 강요함으로 다시금 고통스러운 감정에 직면하게 되어 환자는 극히 위협을 당하게 된다.
그래서 환자는 치료에 저항하게 된다. 환자는 자기자신에게, 배우자에게, 그리고 치료자에게 불안을 표하거나 행동화하고, 맡은바 임무를 피하거나 어색하고 적대적 혹은 기계적인 방식으로 행하고, 자신을 합리화하고, 배우자와 싸우고, 치료자를 공격하고, 치료에 비판적이다.
이러한 저항에 치료자는 주의하여야 한다. 치료가 계속되려면 저항의 정화, 해소 혹은 우회가 본질적이다. 성치료의 과정은 배우자에게 장애를 일으킬 뿐 아니라 부부 양자의 평형을 흔히 위협한다. 성치료는 부부사잉에 존재하고 있는 두 계통을 변화시키는 노력을 한다. 부부간의 성적 상호작용이 치료과정에서 소외에서 인간애로, 비소통과 비밀에서 솔직과 신뢰에로 변화되어야만 한다. 특히 배우자와 관계가 불안정하게 느낄 때 상호작용양상의 변화가 일시적으로는 고통스럽다. 이 고통은 보다 현실적 기반에서 안정감이 재확립될 때까지 지속한다. 성치료에서 필요로 하는바 확립된 상호작용을 붕괴하는 과정이 매우 위협적일 수 있고, 그래서 부부 어느 쪽에서 저항을 일으키게 된다.
결과저항
성치료의 결과로 얻은 성공과 쾌감으로 많은 환자가 불안하게 된다. 비대한 이는 야위게 될까봐, 빈자는 돈벌이에, 성기능장애자는 가끔 의식의 수주에서는 그렇게 열망하던 성적 수행을 성취하게 될까봐 속으로 두려워한다. 성공의 공포에 대한 무의식적 근원은 다양하다. 가끔 미해결의 근친상간적 금기에서 생겨난 상처의 예기와 사랑의 상실에 대한 무의식적 공포나 유기 등이 역할을 한다. 그러나 무의식적 근원이 무엇이든 간에 성공의 예기나 성취는 부정적 정사반응을 일으키고 그래서 치료에 저항을 일으키기도 한
다. 또한 성기능호전이 배우자에게 위협이 될 수 있는데, 불안정한 사람에서는 성적으로 호전된 배우자(환자)가 자기를 버리지 않을까 두려워한다. 이러한 위협의 감정에서 배우자는 환자의 치료에 저항하게 된다.
정신분석적 이론은 무의식적 수준에서 갈등해소의 산물이 아닌 한 모든 징후적 호전은 의미심장한 불안과 대치증세의 발현을 동반한다는 것이다. 그러나 임상적 증거는 단지 소수의 환자만이 정신분석적 이론에서 예보한 바와 같이 성기능의 호전에 대해 의미심장한 불안으로 반응한다. 그러나 일과성 호전불안은 매우 흔하다. 치료자는 증후적 환자와 그 배우자가 신경증적 불안과 죄악감 때문에 성적 회복에 저항할 가능성에 대해서 민감하여야만 한다. 실제적으로 이러한 일과성 호전불안은 치료에 해롭지 않는 것이 환자의 심층에 깔려 있는 갈등에 대한 정화와 해소에 좋은 기회를 제공하기 때문이다.
학습이론은 성공적 치료에 대해서 정신분석에 반대적 결과를 예견한다. 학습이론의 준거에 의하면 환자는 증세가 제거되었을 때 순수하게 긍정적으로 반응한다는 것이다. 실제 성적 증세의 호전은 일반화하고, 나아가 다른 영역의 행동에도 보다 좋게 기능한다. 따라서 치료에 대한 무의식적 저항이 없다는 것이다. 실제 어떤 환자는 행동주의치료자가 예견한 것처럼 반응한다. 어떤 환자와 배우자는 성기능의 호전에 원상의 즐거움을 보이고, 양가감정 없이 치료과정을 즐긴다. 그러나 이런 경우는 분명히 소수에 지나지 않는다.
성치료를 받는 부부를 임상관찰하여 보면 대부분이 치료의 좋은 결과에 대한 어느 정도의 경한 불리한 정서반응을 보인다. 보다 건전한 부부에서는 이 반응이 일과성이고 주로 예기적인 것이다. 과거 한때 성기능이 이루어졌다면 대부분의 환자는 경이적으로 느끼고 그 관계는 잘 호전된다. 보다 병든 환자는 좋은 치료결과에 대해 더욱 심하고 부정적인 반응으로 잘 반응하는 것 같다.
예후(豫後)
성치료의 결과는 세가지 요소, 즉 장애의 성질, 부부의 정신내 병리의 구조와 탐색, 부부관계의 성질에 좌우된다.
(1) 장애의 성질
성치료의 예후는 기능장애별로 다르다. 조루증, 질 경련, 여성의 오르가즘 전무증은 모두가 성치료에 효과가 있다.
조루증(早漏症)자가 수주에서 수개월내에 사정조절을 잘 학습하지 못하는 경우는 거의 없다. 이런 상태는 정신내적 및 부부병리와 비교적 독립적이다. 결혼문제로 고도의 신경증적인 남편이 조루증일 때에도 호전되는 경향이 있다. 부부간의 관계가 치료적 협동을 안정시키는 동안 또 남편이 부인에 의해 가극을 받을지라도 전구적 감각에 집중하는 동안 사정 절제를 학습하게 된다.
질경련(膣痙攣)에서도 본질적으로 동일하다. 환자가 자신의 질 속에 점진적으로 보다 큰 대상에 견디도록 유도하는 동안 속히 '치유'될 수 있다. 탈조건화는 기존하는 부수적 정신병리와 부부병리에 비교적 독립적이다. 그러나 경련성 질 삽입에 관한 단순한 탈조건화는 좋으나, 쾌감 기능을 보충하지는 못한다. 사실 질이 성교를 위하여 열린 후 부부의 성적 적응은 매우 다양하여진다. 어떤 부부는 잘 기능하고 삽입이 가능할 때 그 이상의 치료가 요하지 않고, 다른 부부에서는 그 이상의 치료적 개입을 요할 문제(부인의 오르가즘 반응과 남편의 정력과 사정문제)를 나타낸다.
여성의 오르가즘 전무증(全無症)은 성치료로서 절정을 학습하는데 탁월한 성과를 보인다. 이 점이 실제적으로 놀라운 것이 조루증과 질 경련과 대조적으로 여성 오르가즘은 무의식적 역동적 정신적 요인과 밀접한 관계가 있기 때문이다. 그렇지만 단기간에 경험적 기초 위에서 여성이 오르가즘에 도달하게 가르치는데 실패함은 극히 드물다. 그러나 이 환자에서 치료의 종국적 성과는 매우 다양하다. 어떤 부인은 자위행위로 오르가즘에 도달하길 학습하나 이 이상의 진전이 없다. 다른 부인은 배우자와 관련된 오르가즘 경험에로 진전하게 된고, 어떤 부인은 성교성 오르가즘을 갖게 된다.
발기장애와 상황성 오르가즘 장애는 더욱 복잡해서 성과는 더욱 유동적이다. 이 점은 아마도 정신적 기질에 밀접하게 얽혀 있기 때문이다.
발기불능은 성치료로서 어느 정도 예후가 좋다. 정력은 사정조절에서 보다 정신적 및 정서적 상태와 더 직접적으로 관계된다. 정신장애가 쉽게 교정되거나 우회될 때 성치료의 예후는 탁월하다. 성교에 대한 부정적 정서반응이 깊고 집요한 근원에서라면 예후는 보다 좋지 않다. 실제 임상치료에서 대부분의 속발성(secondary) 정력장애는 좋은 성과가 있다.
성치료로는 우리의 문화 속에 유포되고 있는 성적으로 파괴적인 긴장과 불안의 표면적인 근원을 감소시키고 성적 상황을 인간화함으로서 고도로 효과가 있다. 그러나 원발성 (primary) 발기불능에선느 단지 중등도(거의 50%)로 성공적이고 심한 정신병리와 부부 불화에 분명하게 직접적으로 관련된 장애자에서는 그 효과가 제한적이다. 그러나 신경증자는 정신역동법을 사용함으로서 단기 적극적 성치료의 시도로 이득을 보게 하여야 한다.
상황성 오르가즘 장애는 성치료로서 혼합적 예후를 지닌다. 치료과정에서 거의 모든 여성은 부부동석시에 자기자극에서부터 절정에까지 오르가즘을 양도하길 배울 수 있다. 성교성 오르가즘의 성과는 다양하다. 성교성 오르가즘이 공통적인 목표가 아닐 때에는 실제 성과는 탁월하다. 성치료법으로서 성교에 절정을 허용하기에 생리적 오르가즘 역치가 충분히 낮은 여성에게는 그렇게 할 것을 학습할 확률성이 높다. 그러나 여성의 반응양상이 지루증남(遲漏症男)을 요하는 부부는 이 점을 받아드려 학습하고, 상호 만족할 성을 가지게 된다. 모든 여성이 다 성교성 오르가즘이 가능하고, 이 점은 성적 기능의 비병리적 양상임을 믿는 자에게는 성교 오르가즘의 25~50%의 결과는 실망적이다.
성장애와 남성 오르가즘장애는 심도(深度)와 직접적으로 변화있는 혼합적 예후를 또한 지닌다. 경하고부부적인 형태의 지루증은 속히, 그리고 거의 공통적으로 성치료에 반응한다. 더욱 심한 형은 무의식적 갈등과 결과적인 방어와 움직일 수 없게 결합되어 있고, 심한 형은 자주 치료하기 힘들다.
여성의 무반응증은 불행히도 성치료의 결과가 가장 나쁘다. 성적 감정의 전체적 억압은 너무나 심한 정신적 손상과 이에 대한 방어와 직접적으로 관련되어 있어 단기치료로 극복되지 않는다. 성관계 당시의 특수문제의 증세인 속발성 무반응증은 예후가 보다 좋다.
(2) 정신내(精神內) 병리(病理)
전술한 바와 같이 수행불안 같은 피상적인 불안이 성기능장애에 자주 결정적인 역할을 하나 심층의 정신적 요인이 또한 성기능장애를 일으킬 수 있고, 또 자주 일으킨다. 정신분석학에서는 두 가지 기본적인 무의식적 갈등, 즉 성행위와 관련된 상처의 무의식적 공포와 배우자에 대한 무의식적 적대감이 성적 문제를 일으킬 수 있다고 널리 생각했다. 이러한 갈등이 어떤 사람에서는 매우 중요한 요인이 된다. 이러한 갈등이 있을 때 환자가 성적으로 기능할 수 있다면 이 갈등을 어느정도 해소하거나 우회하여야 한다. 이 갈등이 이외에 다른 두 가지 무의식적 갈등 즉, 성공과 쾌감에 대한 무의식적 죄악감 및 공포증과 친밀과 사랑의 공포감이 자주 성장애를 일으키는데 기여한다. 이러한 갈등에 관심과 연구를 별로 기울이지 않았다.
의식적 수준에서는 만족을 구하고, 인정, 물질적 성공, 아름다움, 사랑과 성의 만족을 추구하고 있으나, 성공과 만족을 위험하고 금지된 것으로 만들려는 무의식적 자아파괴적 양상이 우리 사회속에 존재한다. 그래서 정상적이고 창조적인 목표를 추구하려 할 때 이 갈등이 불안과 죄악감을 야기하고 결국 이 신경증적 세력이 자신의 노력을 고의로 방해하게 된다. 이러한 무의식적 갈등이 성치료의 성공에 강력한 장애물로서 작용한다. 그래서 성치료로 성기능의 호전에 의한 만족을 누리기 전에 쾌감과 성공에 대한 죄악감과 불안을 해소시키거나 우회시켜야만 한다. 이 때에는 치료의 종국적 목표는 이 갈등의 해소에 있다. 그러나 단기치료에서 이 갈등의 해소가 어려움으로 재교정적 정신분석적 치료가 요하거나, 성기능의 호전은 전체적 행복과 맞먹는 것이 아니고, 성적 즐거움은 전적으로 행복하고 성공적으로 만들어주지도 못하고, 성적 행복은 단지 부분적인 만족임을 인식시킴으로서 이 악성 갈등을 우회할 수 있다.
사랑과 신뢰와 친밀도 또한 빈차료적 악성 요인이다. 어린 시절에 부모와 가족으로부터 사랑과 친밀의 좌절뿐 아니라, 상처로 인하여 자신을 보호하기 위하여 소외와 이탈의 방어로서 이러한 갈등이 생긴다. 성치료의 과정에서 요하는 사랑과 신뢰와 친밀은 이러한 사람에게 강한 무의식적 저항을 야기하게 되는데, 마치 정글의 사냥꾼에게 총칼을 포기하도록 요구하는 것과 같다. 사랑하고, 신뢰하고, 타인과 친밀하게 될 능력을 회복시키는 것은 시간이 요하는 어려운 과정이요, 작업이다.
(3) 관계형성
인간이 기본적으로 유대형성 종족인지 유대와 성 간에 무슨 관계가 있는 것인지에 관한 기본적 질문에 아무런 해답은 없으나, 인간의 성생활의 완전한 이해에는 결정적으로 중요하다. 분명히 인간의 성기능과 부부관계의 성질 사이에는 복잡한 상관관계가 있다. 실제 이 관계의 성질이 성치료의 성과를 예견하는 중요한 요소가 된다.
임상적으로 볼 때 인간은 아마도 유대형성 종족이다. 사랑에 빠짐, 즉 유대형성의 인간적 상호관계는 사춘기의 성호르몬이 뇌에 쇄도할 때 생기기 시작하는 고도의 행동양상이다. 사랑에 빠질 때에 보다 좋게 느끼고 안정감을 느낀다. 또 사랑하는 사람과 성을 보다 즐긴다. 그러나 유대관계가 없거나 난혼(亂婚)의 성적 관계는 사랑관계를 형성하고자 하는 인간의 자연적 경향의 병리적 억압이다. 사랑의 관계형성의 이러한 경향은 부부행위와 성행위를 좌우하는 많은 결정인자 중 유일한 인자이다. 그런데 종국적 사랑과 성반응을 결정함에 있어서 학습 혹은 경험적 요소가 매우 큰 비중을 차지한다.
사랑이 없어도 죄악감이 없는 이는 성적으로 잘 기능하고 성애적 만족과 절정을 경험할 수는 있다. 그러나 부부사이의 사랑은 성을 무한히 더욱 만족스럽고도 쾌감을 주는 인간적인 경험이 되게 한다. 그러므로 사랑이 유일한 실제적 최음제이다.
반면에 배우자에 대한 적대감과 거절과 공포는 성기능에 매우 파괴적이다. 이러한 경우의 치료적 예후는 좋지 않다. 부부사이에 합리적인 애정관계가 존재하지 않는 한 성치료를 시도함은 불합리하다. 배우자에 대해 심층에서 거절하는 경우 성적 관계를 조장하려 시도함은 어렵고도 무모한 일이다. 심층의 거절에서 유발되는 분노나 공포의 감정은 치료과정에서 협동을 방해하고, 또 겉으로 협동하는 것 같아도 속으로 성치료를 고의로 방해한다.
그러나 부부가 사랑하고 있지 않거나, 서로가 기본적으로 적대적이 아닌 한 비교적 이탈적일지라도 애정이 있다면 부부를 성적으로 기능하게 하는 것은 가증하다. 이 점은 치료대리자가 성치료에 관여할 때 일어날 수 있다. 그러나 두 '이방인'이 서로 성적으로 기능하는 것은 어떤 이점이 있을지라도 환자에게나 치료자에게나 정서적으로 만족한 것은 아니다.
성치료법의 성공률
병명 성공률(%)
남성 조루증 97
지루증 72
속발성 발기불능 69
원발성 발기불능 49
여성
자위성 오르가즘 장애 91
원발성 오르가즘 장애 82
성교성 오르가즘 장애 80
평균 80
* Masters & Johnson의 자료에 의거
성치료에서 예후가 가장 좋은 경우는 부부사이의 현실적 유대가 있을 때이다. 부부가 진정 서로 사랑하거나, 진실로 결합되어 있거나, 서로를 위하려고 진실로 느낀다면 이 때에는 어느 것이나 가능하다. 대부분의 집요한 기능장애라도 현실적 유대가 있을 때에는 치료가 된다. 성치료법은 사랑을 창조할 수는 없다. 그러나 치료과정에서 흔히 사랑의 경험과 표현이 장애물을 제거할 수 있다. 그리고 사랑의 이러한 장애물과 방어가 있을 때 이들의 제거가 성치료자의 우선적인 작업이다.
결론(結論)
필자는 최근 등장한 성치료법을 중심으로 하여 성연구와 성치료의 변천과정, 성기능계와 정상 성반응주기, 성기능장애와 그 원인, 각종의 정신치료법과의 관련성, 성치료법을 위한 진찰, 정신역동, 그리고 예후를 개관하여 보았다.
인간이 언제부터 생식기에서 인간관계적 성에로 발전하였는지는 알 수 없다. 그러나 생식기에 대한 연구는 많이 되어 왔으나, 관계성 성기능 자체에 대한 연구는 최근의 일이다.
하여간에 관계성 성교는 인간의 모든 활동 중에서 가장 고상하고 건전한 행위이고, 모든 인간은 다 자신의 성적 능력을 최대한으로 발휘하여 즐길 자유를 당연히 지니고 있다. 또 성적인 달성이야말로 인간의 모든 쾌감 중에서 가장 큰 상호의 쾌감이다. 성생활은 쾌감에만 단순히 그치지 않고 인격의 한 통합부분이요, 인간관계의 한 통합부분이다. 여기에 생식 이상의 성의 중요성이 있다.
그러나 현대사회에서도 아직도 성과 성생활을 일상생활로부터 분리된 별개의 것, 즉 생식만을 위한 것과 죄악시하는 것으로서 고려하려는 함정에 빠져 있다. 더욱이 성생활은 본능적인 것도 아니고, 또 지도할 본능도 없어서 부득이 각자가 학습하여 발달시켜야 할 수밖에 없다. 이러한 점들이 인간애적 성의 개념이나 상호쾌감을 위한 성의 개념을 단호히 위압하고 있다. 그러므로, 자연 성기능의 장애가 많이 발생할 수밖에 없다.
성치료법은 성기능장애에 대한 행동치료적 방향의 부부단위중심의 단기 정신치료법이다. 성기능장애를 둘러 싼 부부단위의 문제에 관한 개념이 치료에 기본적임으로 부부단위의 성애적 관계의 형성과 부부간의 의사소통의 성립이 목적이라서 부부가 침실에서 비밀리에 수행하여야 할 숙제로서 특수 성애적 기술을 교육시키고, 배우자 각자의 정신내 병리와 부부관계상의 각종의 문제를 해결하여야 한다. 실제적 특수목표로서는 불안과 죄악감의 감소, 장애된 성적 행동양상의 소멸, 그리고 생물학적 관능자극에 반응하게 조건화하는 것이고, 치료전략으로서는 각종의 정신치료적 기술로서 수행불안과 죄악감의 감소, 불안의 근원인 과거조건화의 소멸로서 불안의 감소, 새 학습을 위한 동기의 마련, 관능탐익에 초점을 준 방향으로 반응하게 할 교육이다.
이를 위해서는 각종의 정신치료법이 다 적용될 수 있음으로, 이러한 정신치료법을 잘 알아야 한다.
그러나, 성의 인간화와 아름다움이 성치료의 성공에 기본적임으로 체계적으로 마련된 성애적 경험을 통합하기 위한 부부의 성적 과업이 개별화하고, 융통성이 있어야 하고, 또 비인간적 기계적 성훈련이 되어서는 안된다. 물론 성치료자는 성애적 기술과 그 이론적 근거와 작용기전, 남녀의 성반응의 본성에 관한 배경, 성적 장애의 역동, 원인의 기본적 개념을 알아야 한다.
성치료자는 진찰에 있어서 부부의 성경험의 평가에 초점을 두고 아울러 배우자양자의 정신병리, 부부의 관계형성의 성질, 그리고 배우자 각자의 정신내 역동과 부부의 상호작용을 표층에서부터 심층 수준까지의 양면에서 평가를 요하고, 나아가 성치료법의 이점과 제한점을 알아야 한다.
치료과정에서 저항(치료과정상의 저항과 치료결과에 대한 저항)에 대한 정신역동을 이해하고, 저항을 해소하여야 한다.
성치료의 예후는 성기능장애의 성질, 배우자 각자의 정신 내 병리의 구조와 심도 및 부부관계의 성질, 특히 사랑에 좌우된다. 사랑이 유일한 최음제요, 사랑이 없으면 성치료법도 불가능하다. 그렇다고 성치료법이 사랑 자체를 창조할 수는 없다. 그러나 성치료의 과정에서 사랑의 경험과 표현의 장애물을 제거할 수는 있다.
이러한 장애물의 제거작업이 성치료자의 우선적인 작업이다. 그러므로, 성치료법을 sex techniques의 습득만으로 생각하면 큰 오산이다. 사랑의 바탕 위에 성기교(性技巧)라야 금상첨화(錦上添花)격이지 사랑의 바탕없이 성기교(技巧)를 부리려 해봤자 '기교(技狡)'에 지나지 않을뿐더러, 오히려 설상가상(雪上加霜)격이 된다.
Masters & Johnson의 말과 같이 '효과적인 성기능은 부부사이에 이어나는 무엇이다. 이것이 효과적이기 위하여서는 부부가 함께 수행하여야 한다. 성적으로 기능적인 부부는 서로서로 "에게"도 아니고, 서로서로를 "위하여서"도 아니라, "더불어" 한다. …"더불어"는 상호협동을 의미하고, 수동적 성적 역할과 대조적으로 능동적 성적 역할을 의미한다. 상호협동을 격려하는 가장 좋은 방법은 자신의 성욕을 배우자에게 대담하고도 공공연히 소통하는 것이다. 협동적인 성적 배우자들 사이에 유언 무언의 자유스런 의사소통은 효과적인 성기능의 초석이다. 자발적으로 기꺼이 의사를 전하고 받음이 다른 종류의 의사소통에서와 같이 성적 의사소통에 극히 중대한 것이다. 배우자 각자는 성적으로 제대로 잘 작업하도록 각자의 능력을 보존하여야 할 책임이 있다.
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